在現(xiàn)在的社會生活中申請書與我們的關(guān)系越來越密切，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書1
（一）患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關(guān)系：____________
（二）申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
（三）申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
（四）申請調(diào)解的'賠償金額：
特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調(diào)解。
申請人：______
日期：______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書2
申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址：______
被申請人：______單位名稱：______法定代表人職務(wù)：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：______，單位地址______
糾紛簡要情況：______
當(dāng)事人申請事項(xiàng)：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：______
日期：______
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書3
（一）患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX
（二）申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
（三）申請調(diào)解的'爭議要點(diǎn)及理由：
（四）申請調(diào)解的賠償金額：
特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：
申請日期：20xx年xx月xx日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書4
編號：_______________(______)______調(diào)______號
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時(shí)左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1.由________________承擔(dān)所有的`醫(yī)療費(fèi)用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：_______________
1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本工傷糾紛調(diào)解協(xié)議書一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人(簽名)_____________
調(diào)解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書5
申請人
被申請人
事實(shí)與理由：
一、事情經(jīng)過
20xx年10月14日上午10點(diǎn)，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點(diǎn)50分到達(dá)商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，于下午3點(diǎn)左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進(jìn)行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問題
1、關(guān)于破傷風(fēng)。
第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時(shí)注射。當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴(yán)重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項(xiàng)常規(guī)。按照首診負(fù)責(zé)制，無論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。
第二，院方解釋對破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說一個(gè)細(xì)節(jié)問題，當(dāng)時(shí)急診醫(yī)生在申請人的.兒子去辦理住院手續(xù)時(shí)，電話聯(lián)系申請人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊(duì)。醫(yī)生說：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時(shí)申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進(jìn)行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識，從而導(dǎo)致申請人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對破傷風(fēng)負(fù)全部責(zé)任。
2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個(gè)原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng)，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)會降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)也會降低很多。上述兩個(gè)原因，院方均存在過錯(cuò)，所以院方應(yīng)對深靜脈血栓負(fù)主要責(zé)任。
治療不當(dāng)或者其他嚴(yán)重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟(jì)上造成極大傷害。
最后，我想大家對破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應(yīng)該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補(bǔ)的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個(gè)公平、公正的說法及我們合理的答復(fù)！
請求事項(xiàng)：
一、請求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請人與被申請人的醫(yī)患糾紛。
二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。
申請人：
______年______月______日
【醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書】相關(guān)文章：
調(diào)解申請書01-09
勞動(dòng)調(diào)解申請書11-26
關(guān)于調(diào)解申請書03-19
調(diào)解申請書格式范本08-08
調(diào)解申請書2篇08-10
調(diào)解申請書4篇03-14