篇一：人民調解申請書
人民調解申請書
申請人姓名 性別民族 年齡職業或職務聯系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業或職務 聯系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
年 月 日
人民調解受理登記表
年月 日，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解
糾紛簡要情況：
當事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調解委員會
年 月 日
備注：此表由人民調解委員會填寫
人民調解調查記錄
時 間
地 點
參加人
被調查人
記 錄：
調 查 人（簽名）
被調查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調解記錄
時 間
地 點
當事人
參加人
人民調解委員會已將人民調解的相關規定告知各方當事人。
調解記錄： 調解結果：
1、調解成功；2、調解不成；3、有待繼續調解
當事人（簽名蓋章或按指印）
當事人（簽名蓋章或按指印）
人 民 調 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
篇二：人民調解申請書(范表)
人民調解申請書
當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78
職業或職務農民 聯系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會糍粑革村20號
當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33
職業或職務 農民 聯系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉清泉村委會 糍粑革村20號
糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日
不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看
2、3、 4、
人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民
調解委員會進行調解。
申請人（簽名蓋章或按指印）
月 日
人民調解受理登記表
日，人民調解委員會依當事人申請（人
民調解委員會主動調解），經當事人同意，調解 師朝如、師玉苑 、之間的糾紛。
糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調解委員會主動調解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養，現在年歲較大了，知道時日不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉到各地去看看。但是女兒不愿意。
當事人（簽名）
登記人（簽名） 王文燦
月 日 備注：此表由人民調解委員會填寫
人民調解調查記錄
時 間 201x年5月25日
地 點 利民鄉殘聯
參加人 馬新洪、王文燦
被調查人 師朝如
記錄： 調 查 人（簽名）
被調查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調解記錄
時 間 2011年5月25日
地 點 利民鄉殘聯
當事人 師朝如、師玉苑
參加人 馬新洪、王文燦
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