在發展不斷提速的社會中，大家逐漸認識到協議書的重要性，協議書對雙方的事務履行起到積極作用。我們該怎么擬定協議書呢？下面是小編精心整理的醫療糾紛協議書范本，希望對大家有所幫助。
醫療糾紛協議書 1
甲方：
負責人：
乙方(患方)：____
身份證號：____
住址：____
患者基本情況：
患者____于____年____月____日因“____”到甲方看病；甲方以“____”收治入院____
甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決。甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，雙方就該爭議自愿達成如下補償協議：
一、甲方同意乙方要求不通過醫療事故鑒定明確爭議原因和責任的`情況下自行協商解決。
二、甲方同意乙方要求一次性補償乙方各類費用共計人民幣____元。該補償費包括但不限于根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用，乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式：甲方在__年__月__日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認，本協議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，兩份協議書具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
見證人：
__年__月__日
醫療糾紛協議書 2
甲方：
乙方：
_______________年_______________月_______________日，雙方發生糾紛，致使_______________受傷。
根據各自的'過錯程度，經充分協商，自愿達成以下協議：
一、_______________同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣_______________元(大寫：_______________元整)給_______________。
二、今后出現其他問題，雙方不在承擔相應的責任。
三、賠償后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______________年_______________月_______________日
醫療糾紛協議書 3
甲方：
乙方：
鑒于患者______曾于____年__月__日至____年__月__日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條本協議相關數據如下：
__市____年度職工平均工資：______元。
__市____年度城鎮居民平均生活費：______元。
__市城鎮居民最低生活保障金：______元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協議生效后__日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的`全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京______醫院
乙方：
代表：
日期：
日期：
醫療糾紛協議書 4
甲方： ______醫院
乙方： ______
鑒于患者______曾于200__年__月__日至200__年__月__日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 協議相關數據如下：
__市20__年度職工平均工資：______元。
__市20__年度城鎮居民平均生活費：______元。
__市城鎮居民最低生活保障金：______元。
第二條 償項目及計算方法(略)
第三條 方同意于本協議生效后__日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條 甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：
乙方：
代表：
日期： 日期：
醫療糾紛協議書 5
甲方（醫療機構）：
乙方（患者方）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯系電話：
甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)
于 年 月 日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的`醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。
1、治療經過：
2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
3.補償數額和給付方式：
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣
4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5.本協議一式 貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。
60.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：(蓋章)
乙方：(簽字)(患者本人)
甲方代表：(簽字)
(患者家屬)
年 月 日
年 月 日
醫療糾紛協議書 6
甲方：
乙方：
鑒于患者______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條本協議相關數據如下：
__市____年度職工平均工資：______元。
__市____年度城鎮居民平均生活費：______元。
__市城鎮居民最低生活保障金：______元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協議生效后__日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的.全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：
乙方：
代表：
日期：
日期：
醫療糾紛協議書 7
甲方：______（醫院）
乙方：______（患方）
患者基本情況：
姓名：______
性別：______
年齡：______
住址：______
住院號：______
患者于___年__月__日在甲方住院，診斷為：
（1）____________；
（2）____________；
（3）____________。
住院______天，患者治療結果：______（死亡、傷殘、好轉、痊愈）。
乙方認為______是甲方造成的。
甲方認為______。
經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的.情況下，自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計______元。
三、賠償款給付時間：______
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切。
五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于____年___月___日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。
甲方：______
乙方：______
見證律師（或公證）：______
______年______月______日
醫療糾紛協議書 8
甲方：______________(法定代表人：______________,職務：______________)
乙方：______________(住址：______________,身份證號：______________)
鑒于患者曾于__________年___________月___日至__年___月___日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫療問題發生糾紛，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》以及相關法律法規的規定，經充分協商，達成如下協議。
一、甲方同意于本協議生效后三日內向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補償費后,向甲方出具書面收款憑證。
二、在甲方支付補償費后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有糾紛即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，或要求任何第三方追究甲方的`責任，不得以本協議作為其主張權利的依據;乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為,否則乙方應無條件返還甲方支付的補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。
三、本協議一式三份，甲、乙雙方和人民調解委員會各持一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方：__________
__________年___月___日
醫療糾紛協議書 9
(_____________)民初字第______號
原告________________(寫明姓名或名稱等基本情況)。
被告________________(寫明姓名或名稱等基本情況)。
(當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的'寫法，與一審民事判決書樣式相同。)
本院在審理____________(寫明當事人姓名或名稱和案由)一案中，原告________________于________年________月_______日向本院提出撤訴申請。
本院認為，____________(寫明準許或不準撤訴的理由)。依照________(寫明裁定所依據的法律條款項)的規定，裁定如下：
______________寫明裁定結果。分兩種情況：
第一、準許撤訴的，寫：
“準許原告_________撤回起訴。
_____________(寫明訴訟費用的負擔)。“
第二、不準撤訴的，寫：
“不準原告撤回起訴，本案繼續審理。”
審判長___________
審判員___________
審判員_________
______年________月__________日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員________
醫療糾紛協議書 10
醫療機構名稱：
醫療機構法定代理人：
調解機構：
患者的姓名 ：
年齡 ：
性別 ：
籍貫 ：
住址 ：
職業：
協議地點：
患者于 年 月 日 因在醫方處住院（門診） 科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：（￥______元 ）
第三條：醫方同意于本協議生效后 日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的'所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條： 本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構（代表人署名）：
醫方代表人簽字：
醫方法定代表人（簽章）：
患方簽字：
簽注日期：年 月 日
醫療糾紛協議書 11
甲方：______
地址：__________
法定代表人（主要負責人）：________
委托代理人：______
乙方：_______
性別：_____
年齡：_____
身份證號：____________
家庭住址：____________
委托代理人：________
身份證號：__________
家庭住址：_______________
乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫治療時發生醫療糾紛，在太原仲裁委員會醫事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協議：
一、雙方一致同意，本協議在提請太原仲裁委員會依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。
三、雙方一致認為，本協議是在咨詢醫學和法律專家的情況下，充分了解醫療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫療爭議的'基本事實沒有異議。調解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。
五、仲裁費用元整由甲方承擔。
六、本協議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。
甲方：___________
乙方：___________
____年____月____日____年____月____日
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