收養人潘A，男，漢族，19xx年6月27日生，住址泰順縣羅陽鎮東大街號。
收養人胡B，女，漢族，19xx年4月10日生，住址泰順縣羅陽鎮東大街1號。與潘A是夫妻。
被收養人潘a，男，漢族，19xx年11月1日生，住址泰順縣羅陽鎮東大街號。現住址。
被收養人之父蔡c，男，年月日，住址。
收養人潘A、胡B夫婦于19xx年11月1日在自家門口收養了棄嬰(男)，后取名為潘a。經有關部門同意登上了戶口。從此，潘a與潘A、胡B夫婦成立了養孫子與養祖父母關系，至今已有15年多。后，潘a查找到了親生父親蔡c(母親離異)，就回到其親生父身邊生活至今。現雙方收養關系形同虛設，經協商自愿達成解除收養關系的協議。依據《中華人民共和國收養法》的有關規定，協議如下：
一、收養人潘A、胡B與被收養人潘a經協商同意自愿解除收養關系，該協議自雙方簽字之日起生效。
二、解除收養關系后，雙方互不干涉各自的事務，養孫子與養祖父母之間的權利、義務關系即隨之解除。
三、沒有其他爭議。
被收養人：(簽字)
收養人：(簽字)
被收養人之父：(簽字)
時間：年月日
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