xx市勞動人事爭議仲裁委員會：
你委受理xxx與我(單位)的.勞動人事爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：
(1)姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務： 電話：
與委托人關系：
委托事項和權限如下：
(2)姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務： 電話：
與委托人關系：
委托事項和權限如下：
委托人： (簽章)
受委托人： (簽章)
年 月 日
附注：
1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動人事爭議仲裁委員會，一份交受委托人。
2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權。
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