XXX勞動人事爭議仲裁委員會：
你委受理 與我(單位)的勞動人事爭議一案，依照法律規(guī)定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：
(1)姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務： 電話：
與委托人關系：
(2)姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務： 電話：
與委托人關系：
委托事項和權限為下列第 項：
一、一般代理(代為參加仲裁，代簽仲裁文書)。
二、特別授權代理(代為參加仲裁，代為承認、放棄、變更、增加仲裁請求，進行和解、調解，提起反申請，代簽法律文書、代為提起訴訟等)。
三、代理權限為：
委托人： (簽章)
受委托人： (簽章)
月 日
附注：1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動人事爭議仲裁委員會，一份交受委托人。
2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權。
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