甲方：XXXX學院
乙方：xx
雙方同意以下協議條款：
一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自愿而非校方原因所致。
二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害后果的事故，學校行為并無不當的，不承擔事故責任。事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的。
2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的。
3、在放學后、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學�；蛘咦孕械叫Ｍ獍l生的。
4、其他在學校管理職責范圍外發生的。
因此，乙方進行走讀按上述4條論處。
三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：
1、學生本人申請書，申請書中必須寫明：
�。�1）學生走讀住宿屬本人自愿非校方原因所致。
（2）人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。
2、學生家長親自到校同意學生走讀，并在本協議書上簽字和蓋印。
3、學生所在學院（系）領導簽字同意并蓋公章。
四、本協議書一式四份，學生本人一份、校黨委學生工作部、保衛處、學生宿舍管理中心各留存一份備案。
五、本協議從雙方簽字之日起生效。
家長申請簽字：家長聯系電話：
班主任意見：班主任簽名：
學校意見：
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