XX社會保險事業管理局醫療保險科：
我單位于XX年XX月成立，現在職工多少人，職工工作地點在XX，鑒于醫療保險實行屬地化原則，同時方便職工就醫，我單位特提出在你處參加醫療保險，同時參加工傷、生育險。
妥否，請批復。
XX單位(章)
XX年XX月XX日
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