實驗室名稱（蓋章） ： 正陽縣恒鑫混凝土有限公司實驗室
主管部門名稱（蓋章） ：
申 請 日 期： 年月日
國家認證認可監督管理委員會編制
填 表 須 知
1．用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。
2．填寫頁數不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第頁，共頁。
3．“主管部門”是指實驗室的行業、行政主管部門（若無行業行政主管部門的此項不填）。
4．本《申請書》所選“□”內劃“√”
5．本《申請書》須經實驗室法定代表人或被授權人簽名有效。 6．本《申請書》適用與首次、復查和擴項評審的申請。
1.實驗室概況
1.1 實驗室名稱：
地址：正陽縣慎水鄉工業園區 郵編：463600傳真： E-mail：
負責人:鐘超職務：實驗室主任 電話： 手機：13723129344 聯絡人:顧峰 職務：質量負責人電話： 手機：15649199198 1.2 所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填）：
正陽縣恒鑫混凝土有限公司 地址：正陽縣慎水鄉工業園區 郵編：463600 傳真： E-mail：
負責人：喬樹峰職務：法人 電話：13513992956 1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）：
地址： 郵編傳真： E-mail： 負責人：職務： 電話： 1.4 實驗室設施特點：
固臨時 □ 可移動□ 多場所□
1.5 法人類別
1.5.1獨立法人實驗室
社團法人□事業法人□ 企業法人□ 其他□ 1.5.2實驗室所屬法人（非獨立法人實驗室填此項）
社團法人□事業法人□ 企業法其他□
2.申請類型及證書狀況
2.1計量認證
首 擴項□復查□ 其他□ 2.2計量認證＋授權
首次□擴項□復查□ 其他□ 2.3計量認證＋驗收
首次□擴項□復查□ 其他□
2.4 獲取證書情況：
計量認證證書編號： 證書有效截止日： 授權證書編號：證書有效截止日： 驗收證書編號：證書有效截止日：
3.申請資質認定的專業類別：
計量認證：建筑材料檢驗
4.實驗室資源：
4.1實驗室總人數： 5名
高級專業技術職稱 / 名，占 / ％；中級專業技術職稱 2 名，占40％； 初級專業技術職稱/ 名，占 / ％；其他 3 名，占60 %
4.2實驗室資產情況:
固定資產原值： 45 萬元； 儀器設備總數： 37 臺（套） 產權狀況： 自
租用□ % 合資□ %
4.3實驗室總面積 300 m2
檢測室面積：150 m2 溫恒面積： m2 戶外檢驗場地面積：m2
4.4多場所名稱地點（適用時）：
5.附表：
附表1：申請資質認定檢測能力表。 附表2.1：授權簽字人申請一欄表 附表2.2.授權簽字人申請表 附表3：組織機構框圖 附表4：實驗室人員一覽表
附表5：儀器設備（標準物質）配置一覽表
6.隨《申請書》提交的附件：
6.1典型檢測報告（1份）
6.2質量手冊（1份）
6.3
程序文件（1套）
6.4
其它證明文件：
6.4.1
獨立法人實驗室：
法人地位證明文件（首次、復查）
□ 6.4.2非獨立法人實驗室：
所屬法人單位法律地位證明文件
法人授權文件實驗室設立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定場所證明文件(適用時)6.4.4檢測/校準設備獨立調配的證明文件 （適用時）6.4.5專業技術人員、管理人員勞動關系證明 （適用時）6.4.6管理體系內審、管理評審記錄6.4.7從事特殊檢測/校準人員資質證明（適用時）
7.希望評審時間：年月 日
8.實驗室聲明：
8.1本實驗室遵守《中華人民共和國計量法》、《中華人民共和國標準化法》、《中華人民共和國產品質量法》、《中華人民共和國認證認可條例》、《實驗室和檢查機構資質認定管理辦法》等相關法律、法規及規章的規定。
8.2經對照《實驗室資質認定評審準則》及相關規定，本實驗室滿足實驗室資質認定評審準則就及相關規定要求。
8.3本實驗室保證所提交的申請內容均為真實信息。 8.4本實驗室按規定交納資質認定所需費用。 實驗室法定代表人簽名：日期：
實驗室被授權人簽名： 日期： （非法人實驗室填此項）
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