________________輔導員:
光電技術學院______級_______班學生(姓名)___________ (性別)______, 因（請假原因)________________________________________________________ 請假，請假類型(請在前圓圈處打勾): ○事假 ○病假 ○其他
前往(請假目的地)_____________________需請假_______天(_______課時),請假時間為_________年_______月_____日至________年_______月______日第______節課。 請予批準
請假人:__________________
_______年_____月______日
輔導員意見:
學院總支意見：（蓋章）
