我是_______級本科生_______________ (姓名)，學號__________ ，因_________________________ (事由)需請假，離校時間__________年_____月_____日_____點_____分，預計返校時間_____ 年_____ 月_____日_____ 點，離校期間聯系方式_______________ 。本人已接受輔導員的安全和紀律教育，保證按時返校，請假外出期間個人一切安全責任由自己負責。
__________ 請假人：
時 間：
附：學校學生請假制度
一、請假條由政教處統一發放到班主任處，請假均需要先到班主任處領取請假條，填寫完畢，經班主任批準，方可請假。
二、因故不能自己來請假或來不及請假的，回校第一天馬上到班主任處簽字補假。
三、學生事假應持有家長證明書，病假應持醫療單位證明。一天以內由班主任審批，叁天內由政教處審批，叁天以上由校長室審批。
四、各班考勤員必須記錄每天上課、自修和其他集體活動的出勤情況。周五下午將考勤表送交政教處，周一早上領取。
