一、依法執(zhí)業(yè)管理
為進一步加強依法執(zhí)業(yè)的執(zhí)行與落實，保障醫(yī)療安全，醫(yī)事法規(guī)科加強對全院的依法執(zhí)業(yè)進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，要求全年組織2—4次全院性法律法規(guī)學習，科室每月學習1—2次，全年定期組織全院性考試，學習內容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理辦法》等，要求每次學習有記錄，加強執(zhí)業(yè)準入管理，根據(jù)懷化市中醫(yī)醫(yī)院執(zhí)業(yè)準入管理實施細則，要求各科主任嚴把入關，無執(zhí)業(yè)資格人員必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行執(zhí)業(yè)，違反者嚴格按執(zhí)業(yè)準入管理實施細則進行懲處。為應對上半年醫(yī)療糾紛和投訴不斷上升的局面，8月11日至9月12日組織開展了醫(yī)療安全整頓活動。通過學習，提高了全院職工依法行醫(yī)的意識，保障了醫(yī)療安全，醫(yī)院醫(yī)療糾紛和投訴有了大幅度下降，醫(yī)療服務質量和效率也得到了有效提升，至目前為止，今年全年全院醫(yī)療糾紛發(fā)生32件，無醫(yī)療事故發(fā)生。
二、制度建設：繼續(xù)完善各項制度，狠抓落實，持續(xù)改進醫(yī)療質量
1、定期質量檢查：醫(yī)務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫(yī)療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：
（1）首診醫(yī)師負責制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，了解各項制度執(zhí)行情況。
（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。
（3）督促各科室根據(jù)本科專業(yè)特點，制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案18件，下發(fā)24個病種的臨床路徑。
（4）病歷書寫和病案管理：嚴格按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每周進行二次醫(yī)療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。為配合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的實施，及時組織醫(yī)務人員進行了學習，并強調臨床醫(yī)務人員在患者出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時，必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書中。嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規(guī)定，把嚴重影響醫(yī)療質量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。
2、在多科室的.協(xié)作下，我院首例膝關節(jié)臵換術取得圓滿成功。
3、為配合醫(yī)院第三屆中醫(yī)文化節(jié)的開展，組織開展了一次病歷書寫比賽，參評病歷合格率達100%。
4、加強三基培訓與考核制度的執(zhí)行與落實為提高我院的醫(yī)療技術水平，根據(jù)我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業(yè)務學習相結合，盡量提高醫(yī)療技術水平；醫(yī)務科每年組織2—4次培訓學習，進行2次考核，定于6月和12月進行。
三、質量管理初見成效
1、實績：今年1—12月，門診量155828（上年128071）人次，同比增長21。67%，急診8479人次，危重病例搶救310人次，平均留觀時間2。88天；出院病人數(shù)為12782（上年11549）人次、同比增長10。68%；全院病床工作日為140121（107785）天、同比增長30。84%；病床使用率為94。46%，同比增長12。51%；，病床周轉次數(shù)31。25、同比減少8%；平均住院天數(shù)9。87天、同比減少3。01天；手術例數(shù)為3755（上年同期3476）例，同比增長8。03%；各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：胃鏡檢查1426人次，病理檢查4142人次，病理細胞學檢查898人次；放射檢查42816人次，其中CT檢查7315人次，陽性數(shù)為5689；心電圖檢查11539人次，B超檢查13334人次；臨床檢驗1257401人次，生化檢查368865人次；服務理念改善了，加強醫(yī)患溝通，促進了醫(yī)患關系的和諧發(fā)展，醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降，加強了對患者知情同意權及隱私權的保護工作。
2、醫(yī)療質量近3個月來，全院總的來說，醫(yī)療質量較上年略有下降，主要是個別科室主任未認真覆行好核心制度，部分醫(yī)生意識淡漠所致；病案質量，合理檢查，合理用藥及抗菌素使用上有所改善，很多指標明顯提高。
3、服務
（1）加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系近半年來，加強醫(yī)患溝通建設，把醫(yī)患溝通納入質量管理范疇，要求醫(yī)務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫(yī)院的醫(yī)療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。
（2）找缺陷，抓整改，提高病人滿意度醫(yī)院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態(tài)度，以實際行動提高病人的滿意度。
（3）醫(yī)患矛盾減少，醫(yī)療糾紛下降。
四、本年度主要存在的缺陷
1、依法執(zhí)業(yè)：部分科室給自己所指導的無執(zhí)業(yè)人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現(xiàn)執(zhí)業(yè)準入管理不嚴格情況。
2、醫(yī)療質量：（1）部分科室的醫(yī)療文書質量較差：主要表現(xiàn)在上級醫(yī)師查房記錄（與首次病程記錄相同者多），術前討論記錄不規(guī)范上，打印病歷常有出錯現(xiàn)象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規(guī)范，甚至有個別醫(yī)師未書寫。
五、持續(xù)改進措施
1、加強法律法規(guī)的學習，加強督查力度，嚴格把好執(zhí)業(yè)準入關，使各級醫(yī)務人員自覺依法行醫(yī)，依法執(zhí)業(yè)。
2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫(yī)療質量，做到診斷有標準，治療有依據(jù)，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。
3、繼續(xù)做好《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx年版）的培訓工作，提高病歷書寫質量。強化“三基三嚴”，不斷提高醫(yī)務人員業(yè)務素質和執(zhí)業(yè)水平，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量
4、改善服務態(tài)度，提高服務質量，構建和諧的新型醫(yī)患關系
5、做好住院病房搬遷前的統(tǒng)籌安排和協(xié)調工作。
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