1、證件資格：
證件齊全，并上墻公示。
2、經營場所：
經營地址穩定，面積合適，布局合理，衛生整潔。
3、醫療設備、科室設置：
嚴格按照上級衛生部門的`要求設置，科室完全符合醫療要求，診療科目、床位有批準文件，診療項目及床位滿足定點服務要求。
4、從業人員:
醫護人員配備情況與級別設置要求相符合，執業地點在本醫療機構內，技術人員在崗，經營管理人員到位。
5、執行醫保政策情況：
不存在醫療違規情況，按規定執行醫療費用結算規定。
6、上半年為參保人員提供醫療服務情況：
診治參保人滿意情況良好，處方管理、診療常規符合上級要求。
7、收費、支出情況：
藥品滿足醫保要求，按標準收費，價格公開，經營正常，收支不能保持發展。
8、信息網絡建設情況：
按規定及時進行上網結算服務，上傳醫保系統的費用信息與醫療機構一致。
9、社保制度情況：
掌握執行城鄉居民基本醫療保險政策，嚴格執行衛生、藥品物價法律法規政策，配合社會保險管理工作。從業人員未簽訂勞動合同，未繳納社會保險。
10、周邊定點情況及優劣情況：
周邊200米內無定點醫療機構，周邊參保人員分布較集中，潛在服務人群較多，本機構資質、技術、設施等方面優勢明顯，服務有特色。近二年內單位或工作人員未獲縣級以上獎勵或技術成果。
衛生室針對自查出現的問題及不足，及時進行了整改。請人力資源和社會保障局進行審查。
xxxxx
負責人：xxx
xxxx年xx 月xx日
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