我校在校學生姓名________，性別___，身份證號__________________，系我校________學院___級____________專業學生，截止目前未婚。
特此證明。
本人聲明：上述填寫內容均正確無誤、真實、合法。如有虛假，本人愿承擔一切法律責任。
本人簽名：_________
________年________月________日
所在學院（章）南京信息工程大學
計劃生育委員會（章）
經辦人簽字：________________________經辦人簽字：________________________
________年________月________日________年________月________日
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