委托人：媽媽的名字 性別：女 出生年月：媽媽的生日 有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號碼：媽媽的身份證號碼
聯系電話：
受托人：爸爸名字 性別：男 出生年月：爸爸的生日 有效身份證件類別：身份證
有效身份證件號碼：爸爸的`身份證號碼 聯系電話：
與委托人關系：夫妻
委托人因不能親自來上地醫院辦理? 出生醫學證明 ?領取事宜，特委托受托人爸爸的名字代理本人領取嬰兒姓名為寶寶的名字的? 出生醫學證明 ?。
凡由委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。
委托期限自委托人簽署權限委托書之日起至受托人領取? 出生醫學證明 ?之日止。
委托人簽名：媽媽的名字 受托人簽名：爸爸的名字 年 月 日 年 月 日
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