在發展不斷提速的社會中，男女老少都可能需要用到協議，協議具有法律效力，確立某種法律關系。到底應如何擬定協議呢？以下是小編為大家整理的矛盾糾紛調解協議書樣本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：________
申請人：________，男，________年________月________日出生，漢，現住________市________區________鎮________村________組。職業：________廠操作工。
被申請人：________，男，________年________月________日出生，漢，現住________市________區________鎮________村________組。職業：________廠經營者。
糾紛簡要情況：________年________月________日晚7時左右，________在________廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計________萬余元。________拒絕為其支付醫療費用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1）由________承擔所有的.醫療費用；
2）________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計________萬________仟元；
3）________與________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：
1）本協議簽定之時，由________一次性支付給申請人________現金________萬________仟元。
2）在________年________月________日前，由________為________付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人（簽名或蓋章）：________
調解員（簽名）：________
________年________月________日（人民調解委員會印）
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