甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方處診治。經雙方友好協商，達成如下協議，以便共同遵守：
一、甲方患有__________，自愿到乙方醫院醫治。
二、乙方承諾治愈甲方上述疾病，治療費用合計________元（包括診斷，治療，醫藥費用），該款甲方需在______月_____日付清。
三、甲方的權利和義務
1．甲方必須如實反映病情癥狀，以及提供原治療醫院的病歷及檢驗數據，并對其真實性負責。
2．甲方上述疾病自（乙方）面診斷之日起，在雙方約定的.時間內未治愈的，甲方可享受乙方免費治愈為止。
3．甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥，并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱，則需要禁忌：煙酒，辛辣，禁房事______年。
四、乙方的權利和義務
1．乙方有權詳細了解甲方的病情的起因，癥狀及原治療醫院的病歷以檢驗數據，但有義務替甲方保密。
2．乙方保證甲方所患疾病在本協議簽訂之日起________個月內不復發或者無上述疾病陽性，如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊愈。
五、本協議經甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫療費后，本協議失效。
六、本協議一式兩份，甲，乙雙方各一份。
甲方：________________（簽字）
乙方：________________（簽字）
日期：_______年_____月______日。
【醫療協議書樣板】相關文章：
裝修協議書樣板05-13
調薪協議書樣板05-13
免責協議書的樣板05-13
協議書的格式及樣板02-01
責任協議書樣板03-24
抵押協議書樣板02-07
班車接送協議書樣板05-13
臨時促銷協議書樣板06-10
離婚協議書樣板07-27