立協議人：黃老x, xxx鄉xx村村民。黃小x, xxx鄉x x村村民。
孤寡老人黃老x年邁多病，遠房侄子黃小x愿盡贍養之義務。經雙方協商，達成如下協議：
1黃小x每月供給黃老x白面20千克，小米2. 5千克，花生油1.5千克，蔬菜10千克，零花錢20元。每年的端午節、中秋節、春節按習俗給黃老x送些節日禮品。
2．黃小x每年供給黃老x兩身衣服，5月1日前后給一身單衣，10月1日前后給一身棉衣（或毛衣），面料不限。
3黃老x自今日起至去世的醫療費、喪葬費均由黃小x負擔，即活養死葬。
4．黃老、有磚房4間，院落一處，家具若干，均由黃小x繼承，他人不得干涉。
5．空口無憑，立此為證，不得反悔。如有違約，罰責任者 5000元給對方。
6．本協議正本二份，雙方各執一份。副本一份由村委會備案。
立協議人：
證人
村委會審核
（簽章）
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黃老x
黃劉
x年x月x日
