立協議人：
男方 與女方 現因 夫妻感情徹底破裂 自愿離婚，經雙方商定，對有關事項達成以下協議：
一、雙方婚生女________由男方撫養，女方每月_____日前支付共計____元人民幣撫養費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。
二、 雙方共同財產分割方案如下：
夫妻雙方共有的位于上海市___路___弄___號____室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產。現雙方約定：
離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的'一切稅費由男方承擔。
為保障子女的居住和生活環境，女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。
三、女方自愿自籌______元人民幣作為父母義務撫養子女期間的醫療費用，若以上錢款不足以支付以上醫療費用，超出______部分，由男方承擔。
四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。
五、妻雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務；個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。
上述協議事項，雙方保證切實履行；協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
立協議人：
男方： （簽字） 女方： （簽字）
年 月 日
（本協議一式三份，當事人雙方各執一份，交婚姻登記機關存檔備案一份）
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