甲方： 醫師 聯系電話：
乙方(家庭代表)： 身份證號：
固定電話： 移動電話：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛生院
根據連平縣家庭醫生服務的有關規定，甲、乙、丙三方協商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫生，成為甲方的服務對象。
一、甲方(家庭醫生)職責：按衛計部門的規定提供規范的基本醫療和基本的公共衛生服務。具體服務項目內容如下：
(一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
(二)為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：
星期一到星期五上午(8時 / 分至12時_/_分)
下午(14時30分至17時30分)
(三)為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：
1.對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導(老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育)。
2、為家庭成員中0-6歲的兒童開展系統保健管理指導服務(如定期健康體檢、發育評價、保健指導、預防接種指導)，為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導(計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等)。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統管理及轉介服務。
(四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
(五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網絡閱讀(發放健康處方)。
(六)為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫療、咨詢服務。
(七)為建立契約的家庭的`成員提供常見病、多發病的有償診斷治療服務。
(八)乙方出現緊急情況時應及時報120急救，甲方協助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內進行，但不做任何有創治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
(九)履行健康信息的告知義務。
二、乙方(社區居民)責任與義務：
(一)提供詳實的住址信息和個人資料。
(二)提供真實的個人健康資料。
(三)為每一次預約登記提供保證。
(四)對預約上門訪視的家庭醫生給予足夠的便利。
(五)定期管理和維護個人及家庭的信息。
(六)按照家庭醫生要求進行周期性體檢。
(七)在醫療救治時，服從甲方的安排。
(八)及時為付費項目結賬。
三、丙方(基層衛生院)責任：
(一)加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
(二)承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。家庭醫生認為不適合為對方服務，亦有權力不續約。
本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字(蓋章)：
簽訂日期： 年 月 日
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