協議人(男方)：姓名、年齡、民族、戶籍所在地(未在戶籍所在地的`，列出現住地)、身份證編號。
協議人(女方)：姓名、年齡、民族、戶籍所在地(未在戶籍所在地的，列出現住地)、身份證編號。
雙方于 年 月 日在 婚姻登記處辦理結婚登記手續。 年 月 日生育子女 。
現雙方就分居一事達成如下協議：
一、 與 自愿分居。
二、夫妻共同財產有：根據客觀情況，詳細列明夫妻共同財產的范圍。確定夫妻共同財產暫歸夫妻一方管理。
三、夫妻共同債權、共同債務有：詳細列明。
除已列明的共同債權、共同債務外，分居期間發生的債權和債務，在誰的名下，則由誰享有或承擔。
四、分居期間，婚生子女 的監護權，暫歸 。
五、夫妻在分居期間的所得為各自所有。
六、 另一方 給付撫養費 元/月。給付方式：
未直接撫養子女一方每月享有 次探望權。
在每個月 ，時間為 。探望地點為 。
遇有特殊情況，探望次數、時間、地點等可由雙方根據子女情況另行約定。
本協議一式貳份，雙方各執一份，雙方簽字生效。
協議人： 協議人：
年 月 日 年 月 日
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