立協議人：
甲方：
性別：男
出生年月：
住址：
身份證號：
工作單位：
乙方：
性別：女
出生年月：
住址：
身份證號：
工作單位：
雙方自愿分手，本著對孩子負責的態度，兩人經協商同意，決定將孩子交由______撫養，并達成如下協議：
1、孩子由乙方撫養，直至年滿18周歲，負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。18周歲以后，孩子可以自由選擇隨父、隨母生活。
2、甲方選擇以下 種方法支付撫養費。
a：甲方則每月支付撫養費______元，不承擔具體撫養工作，直至十八歲。十八歲后，孩子上學期間的`撫養費，甲方仍應承擔。
將來，甲方如沒有收入來源而影響支付撫養費的，乙方可以請求甲方的父母先行支付孩子的撫養費;或甲方有相關債權的，在甲方的同意下，乙方也可以請求相關債權人先行支付撫養費，以保障孩子將來的生活。
b：甲乙雙方達成一致，撫養費共計______(大寫) ，暫時支付______(大寫) 付給乙方，剩余部分按月支付到乙方賬戶。
甲方的撫養費隨著孩子的年齡增長、物價的上漲，應適當的增加，具體由雙方另行協商。
3、甲方享有探望權，甲方每半年可以探望一次。或由雙方協商。
4、孩子開始上學，產生的學雜費等相關教育費用，每年甲乙雙方各交一學期(注：甲方上期，乙方交下期)，直至交到孩子終止求學。
5、孩子的醫藥費，在 元以內由撫養方先墊付，憑相關發票，甲、乙雙方各承擔一半，超過 元，由乙方通知甲方，雙方共同承擔。
6、以上所列各項，立約人完全同意。
協議人簽名：____
協議人簽名：____
年 月 日
年 月 日
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