為進一步發揚尊老敬老養老的優良傳統，讓老人安度晚年，延年益壽。我院以服務社會為宗旨，開辦自費入院頤養業務。為明確雙方的權利義務關系，簽訂此協議： 甲方： 電話：
乙方（委托責任人）：
入院老人： 年齡：
一、甲方同意接收乙方送來自費養老人員 性別： 出生 年 月 日身份證號碼： 家庭住址：
二、乙方為老人所選擇的護理等級為 級，每月按入院開始向甲方交納服務費、伙食費、床位費費用包干價共計人民幣 元/月（大寫： 整）。（若變更換護理等級或調整收費標準按新標準交納）
三、入院的.老人有下列情況之一者，甲方有權將其退送回家，同時終止協議履行。
1、發現有傳染病、精神病患者（暴力者）；
2、不按期交納各種費用者；
3、若老人生病通知乙方，而無來者；
4、不能遵守甲方各項規章制度、妨礙他人入住且甲方認為無法為其管理者。
四、老人在本院養老期間外出需辦理請假手續，若擅自外出不歸、失蹤或在途中發生意外，后果自負，甲方均不負責。
五、老人病重、病危時甲方應及時通知乙方，乙方應在接到通知立馬到院，如在乙方未到達前發生死亡，與甲方無關。老人后事均由乙方負責在兩小時內處理完畢。否由甲方將通知殯儀館處理。甲方不承擔責任。
六、凡入院老人在入院時根據其身體狀況和年齡來確定院內規定的護理標準，如老人在養老期間由于身體狀況或年齡超過入院時暫定的護理標準，甲方可提高護理標準，乙方按相關性的標準繳費。
七、離院后，如再次申請入院按新申請處理。老人因病、因事請假外出15天以上可退或停交伙食費（月初按半月計算，半月按一月計算。），其它費用一律照收。若請假15天內，其它各項費用不退還。中途離院一天按半月收費，7天按全月收費。
八、護理老人在養老院進入24小時值班制，病故當月費用全月收費。
九、入住本院的老人在日常生活行動中自己發生跌傷，或自身行為造成傷害或死亡者，由其自行承擔責任，與甲方無關。
十、醫療方面：
1、入住本院老人需提供準確可靠病史，入住后如發現因隱瞞病史而耽誤治療，其后果自負。
2、入院老人如遇突發急病、危、重病或猝死，本院醫務人員本著救死扶傷的精神，在及時通知乙方的同時將給予緊急處理及進行必要的搶救。
3、入院老人如遇突發急、危、重病時導致增加的陪護，護理費用均由乙方負責（住院期間護理人員不進入護理）。
十一、入院老人的貴重物品及錢物由本人妥善保管，如發生丟失、被竊，甲方不負責。
十二、本協議甲、乙兩方簽章并遵照協議條款辦妥有關手續后生效，本協議一式兩份，一方各執壹份。
甲方：（簽章）
乙方（簽章）：
入院老人（簽章）：
年 月 日
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