1麻醉協(xié)議書(shū)
患者姓名
性別
年齡
病房
床號(hào)
住院號(hào)
術(shù)前診斷與合并疾患
手術(shù)名稱
麻醉方法選擇 全麻氣管插管 椎管內(nèi)麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉 局麻強(qiáng)化 控制性降壓 低溫麻醉
1、病人對(duì)麻醉藥的特異反應(yīng)和過(guò)敏（或高敏）反應(yīng)，可導(dǎo)致病人發(fā)生休克，甚至呼吸心跳停止。
2、硫賁妥納可引起支氣管痙攣。
3、琥珀膽堿可發(fā)生呼吸延遲恢復(fù)等。
4、某些麻醉藥可引起惡性高熱。
5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：
（1）臂叢神經(jīng)阻滯可發(fā)生氣胸、隔神經(jīng)麻痹、局部血腫等；
（2）腰麻可引起術(shù)后頭痛，下肢神經(jīng)異感等；
（3）硬膜外麻醉可發(fā)生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止；硬膜外腔血腫；截癱；一過(guò)性或永久性下肢神經(jīng)異感等；
（4）全麻氣管插管可損傷牙齒，有的可發(fā)生嘔吐、返流誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣；全麻后清醒延遲；呼吸延遲恢復(fù)等
5、異丙酚麻醉可引起注藥手背靜脈；疼痛發(fā)生率高，異丙酚產(chǎn)生呼吸抑制，低血壓等。
6、氯胺酮基礎(chǔ)麻醉可引起嘔吐、返流誤吸、喉痙攣，清醒延遲。
7、麻醉手術(shù)中輸血、輸液可能發(fā)生致熱源反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，血源性肝炎。
8、有伴隨疾患者或有重要臟器損害者均可發(fā)生不同程度的并發(fā)癥和麻醉危險(xiǎn)性（依伴隨疾患的不同，另行交待可能發(fā)生的問(wèn)題）。
9、急診手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性高于擇期手術(shù)麻醉，故死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均較高。
因上述問(wèn)題不能完成避免，一旦發(fā)生我們會(huì)盡力搶救，但不能保證百分之百的安全，請(qǐng)家屬有思想準(zhǔn)備和理解，我們一定以高度的責(zé)任心，盡全力做好麻醉工作。
家屬簽字：
與患者關(guān)系：
麻醉醫(yī)師簽字：
20XX年X月XX日
2麻醉協(xié)議書(shū)
您的寵物需要麻醉進(jìn)行手術(shù)冶療，麻醉和手術(shù)其試用范圍存在一定危險(xiǎn)性。
麻醉說(shuō)明書(shū)
一、由于您的寵物病情，手術(shù)是必要的治療。正因?yàn)槭中g(shù)，必須同時(shí)接受麻醉，除輔助手術(shù)順利施行外，可以使您的寵物免除手術(shù)時(shí)的痛苦和恐懼，并維護(hù)您生理功能的穩(wěn)定，但對(duì)于部分接受麻醉的寵物而言，或全身麻醉，或區(qū)域麻醉，均有可能發(fā)生以下副作用及并發(fā)癥：
1．對(duì)于已有或潛在性心臟血管系統(tǒng)疾病的寵物而言，在手術(shù)中或麻醉后較易引起突發(fā)性急性心肌梗塞。
2．對(duì)于已有潛在性心臟血管系統(tǒng)或腦血管系統(tǒng)疾病的寵物而言，在手術(shù)中或麻醉后較易發(fā)生腦中風(fēng)。
3．緊急手術(shù)，或隱瞞進(jìn)食，或因腹內(nèi)壓高的寵物，在執(zhí)行麻醉時(shí)有可 能導(dǎo)致嘔吐，因而造成吸入性肺炎。
4．對(duì)于特異體質(zhì)的寵物，麻醉可引發(fā)惡性發(fā)燒(這是一種潛在遺傳疾病，現(xiàn)代動(dòng)物醫(yī)學(xué)尚無(wú)適當(dāng)之事前試驗(yàn))。
5．由于藥物特異過(guò)敏或因輸血而導(dǎo)致的突發(fā)性反應(yīng)。
6．區(qū)域麻醉有可能導(dǎo)致短期或長(zhǎng)期的神經(jīng)傷害。
7．其他偶發(fā)的病變。
萬(wàn)一個(gè)別寵物在麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生藥物反應(yīng)、麻醉意外、窒息、大出血或術(shù)后殘疾等意外情況。
我院盡力搶救，若搶救無(wú)效死亡，我院概不負(fù)責(zé)。
品種：______________ 體重：_______KG 年齡：_______歲左右
正常麻醉劑量為_(kāi)______ml，主人：___________同意進(jìn)行麻醉。
麻醉師簽字___________
杭州名匯寵物醫(yī)院
_______年____月_____日
3麻醉協(xié)議書(shū)
醫(yī)方：龍川動(dòng)物醫(yī)院
聯(lián)系電話：
以下稱為甲方
患方：寵物主人
聯(lián)系方式
聯(lián)系地址：
身份證號(hào)碼
以下稱為乙方。
寵物品種
寵物名
體重
性別
毛色
年齡
免疫情況
以往病史
由于乙方的寵物所患XXXX病癥（系初診結(jié)論），根據(jù)治療需要，要進(jìn)行XXXX手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過(guò)程需要，雙方作如下約定：
一、由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的'病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)過(guò)程存在風(fēng)險(xiǎn)，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。
二、術(shù)前，乙方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實(shí)回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
三、該手術(shù)預(yù)計(jì)需要各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)人民幣
元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清。
四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)。
五、由于該手術(shù)需要對(duì)寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒(méi)有副作用，如過(guò)敏、傷殘、死亡，故由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)。
六、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過(guò)程中保持安靜。
七、如果最終手術(shù)費(fèi)用結(jié)算大于預(yù)付金，則乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天后仍不能結(jié)清費(fèi)用，則甲方將有權(quán)進(jìn)行將該寵物進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。
八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過(guò)程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
九、以上各項(xiàng)都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對(duì)于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療（或者經(jīng)主人要求對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)），所以不治療對(duì)您的寵物的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。因此，請(qǐng)您慎重考慮以上風(fēng)險(xiǎn)！同意手術(shù)請(qǐng)您簽字！動(dòng)本協(xié)議雙方簽字后生效。
備注：
甲方
乙方
20XX年X月XX日
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