為了進一步完善學生管理，明確學校和家庭責任，增強家長對學生的管理意識，確保學生上下學路途及在校各項活動中的'安全管理，特制定本協議書：
甲方： 學校 年級 ：
乙方：家長簽名： 學生簽名：
班主任簽名：
為確保學生安全，經雙方協議明確如下責任：
一、甲方責任：
1、嚴格執行上級有關政策、法規及要求，依法施教。
2、建立健全規章制度，預防為主，強化防范措施，開展群防群治。
3、根據季節、環境、年齡特點，經常性對學生進行安全教育和交通、消防、衛生、飲食、用電、戶外活動等安全知識教育。
4、為學生提供安全舒適的學習、生活環境，定期檢查校舍，及時排除隱患。
5、尊重學生人格，不體罰或變相體罰學生。
二、 乙方責任：
1、認真貫徹《未成年人保護法》“家庭保護”有關內容，切實擔負起監護人責任。
2、教育學生遵守學校作息時間和有關規定，配合學校做好學生的日常管護工作。
3、教育學生不將有害身心健康的書畫、刊物、刀具、手機等帶到學校，私下倒賣手機等。
4、教育學生不去河灘、池塘戲水，不攀樹木、圍墻等，不玩火、電，不去危險地方。
5、教育學生遵守交通規則，不違章行走。
6、教育學生嚴格遵守學校紀律制度，有事必須履行請假手續，嚴禁私自離校逃學。
7、配合班主任對學生進行安全紀律教育管理工作，經常與老師及時溝通學生情況。
8、根據教育部《學生傷害事故處理辦法》，學生因不遵守學校相關要求紀律在校發生的一切不安全事故，由監護人承擔全部責任。
附：本班劉佳麗同學因先天性心肌功能不全，患有先天性心臟病，面色發紫，身體虛弱，無法正常完成學校各項教育教學活動，特別是上下學路途中，劉佳麗同學因身體虛弱，不能隨同全班同學一起排路隊上下學，經常孤身一人行走，存在極大的安全隱患，為確保劉佳麗同學的切身安全，特要求家長上下學期間護送，并承擔上下學途中及在校因病發生的一切事故責任。特制定本協議書。
家長簽字： 班主任簽字： 學校主管領導簽字：
注：本協議書一式三份，一份交由班主任保存，一份交學校主管領導保存，一份留家長本人保存。
學校年 月 日
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