出入境檢驗檢疫局：
本委托人聲明，保證遵守《中華人民共和國進出口商品檢驗法》、《中華人民共和國進出境動植物檢疫法》、《中華人民共和國國境衛生檢疫法》、《中華人民共和國食品衛生檢疫法》等有關法律、法規的規定和檢驗檢疫機構制定的各項規章制度。如有違法行為，自愿接受檢驗檢疫機構的處罰并負法律責任。 本委托人所委托受委托人向檢驗檢疫機構提交的.報檢單和隨附各種單據所列內容是真實無訛的。具體委托情況如下：
本單位將于年 月間進口/出口如下貨物：
品 名：信用證號：
數(重)量：提 單 號：
合 同 號：船名/航次：
特委托_________________ (地址：_________________ )，代表本公司辦理所有檢驗檢疫事宜，其間產生的一切相關的法律責任由本公司承擔。請貴局按有關法律規定予以辦理。
委托方名稱：_________________ 委托方印章：_________________
單位地址：_________________
郵政編碼：_________________
法人代表：_________________
聯系電話：_________________
企業性質：_________________
年 月 日
本委托書有效期至年 月 日
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