____________：
我院在執行____________一案中，依法于____年____月____日扣押了被執行人財產____________，因____________，依照《最高人民法院關于人民法院執行若干問題的規定（試行）》第43條的規定，特委托________代為保管。對扣押的財產，不得使用或擅自處分。
附：保管協議____份。
____年____月____日
__________（院印）
注：
一、首部
依次寫明以下事項：制作文書的法院名稱、文書名稱、文書編號。
二、正文
1、抬頭寫明受委托人的姓名或名稱，受委托人可以是個人，可以是有關單位，可以是債權人，也可以是第三人。
2、寫明扣押財產的情況。表述為：“我院在執行____________一案中，依法于____年____月____日扣押了被執行人財產________。”在其中的空白處依次填寫當事人的姓名或名稱和案由，實施扣押措施的日期以及扣押財產的名稱、數量或數額、所處位置等內容。
3、在“因_____________”之后的空白處寫明委托保管的理由。如該物體積過大，不便搬運等。
4、委托保管的依據。表述為：“依照《最高人民法院關于人民法院執行工作若干問題的規定（試行）》第43條的規定，特委托________代為保管。”在其中的空白處寫明受委托的'公民的姓名或有關單位的名稱。
5、保管被扣押財產的責任。表述為：“對扣押的財產，不得使用或擅自處分。”
6、附保管協議。并寫明保管協議的份數。
三、尾部
1、制發本文書的時間（年月日）。即簽發法律文書的日期，而不是承辦人擬稿書寫的日期。
2、制作本文書的人民法院的院印。其位置應當在制作日期的上側，要求上不壓正文，下要騎年蓋月，必須不偏不斜，保持公正、嚴肅，文字、國徽必須清晰。
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