____年__月__日
__________代表________號船舶（船旗國：__________船籍港：__________）（地址：__________電話：__________電傳：__________傳真：__________郵政編碼：__________）同__________代表__________號船舶（船旗國：__________船籍港：__________）（地址：__________電話：__________電傳：__________傳真：__________郵政編碼：__________）（或者）__________代表__________的財產所有人（地址：__________電話：__________電傳：__________傳真：__________郵政編碼：__________）達成協議如下：
第一條 雙方當事人同意將__________號船舶同__________號船舶于____年__月__日____時（格林尼治時間或北京時間）在__________地方發生碰撞而產生的一切爭議包括當事人應負的責任和有關賠償損失的金額，提交中國海事仲裁委員會裁決。
第二條 為請求賠償的損失進行財產保全，雙方同意由__________于____年__月__日前向__________提交_________保證金或擔保；由__________于____年__月__日前向_________提交__________保證金或擔保。
當事人按照本條第一款規定向對方提供擔保并不視為已承認碰撞責任。
如果當事人提供了完全符合第一款規定的擔保，另一方不得向法院申請扣押對方所擁有的船舶和財產。
第三條 如果雙方對本協議第二條第一款沒有達成協議，或者雖然雙方達成協議，但一方沒有收到對方提供的擔保，或者擔保逾期失效，本協議第二條第三款將不適用。
第四條 雙方同意對方當事人對本方的碰撞損害進行檢驗并給予方便。
第五條 仲裁程序應當依照中國海事仲裁委員會仲裁規則的規定進行，仲裁委員會的裁決是終局的，對各方均有約束力。
第六條 除另有明確約定外，本協議和根據本協議進行的仲裁適用中華人民共和國法律。
第七條 本協議前言中所列名稱、地址、傳真號、電傳號或郵或編碼如有變更，應立即通知中國海事仲裁委員會和對方。否則，一切按該地址郵寄的信件、文件等及按該號碼傳送的傳真和電傳，仲裁委員會或仲裁庭認為已經超過合理的時間即視為已經送達。
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