醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本

　　在現(xiàn)在的社會生活中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。想寫協(xié)議卻不知道該請教誰？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　甲方：_______________

　　乙方(患方)：____________

　　患者基本情況：____________

　　姓名：________性別：_______年齡：_______住址：______________________________

　　住院號：_______________________

　　調(diào)解人：______________律師事務(wù)所律師：______________________

　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

　　乙方認為___________________是甲方造成的。

　　甲方認為_______________________________。

　　經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

　　五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　調(diào)解人：___律師事務(wù)所

　　律師：_______________

　　_____年_____月_____日

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