小議我國地方公共衛(wèi)生支出區(qū)域公平性實證研究論文

2021-04-13 論文

　　摘要：公共衛(wèi)生從性質上講屬于具有較強外部正效應的準公共物品，具有典型的非排他性，因此主要應由政府提供。在我國公共衛(wèi)生主要由地方政府提供，但由于我國現行的財政體制存在著許多問題，使得公共衛(wèi)生支出在不同區(qū)域以及城鄉(xiāng)間存在著不公平的現象。應在公共財政下構建與之相應的公共衛(wèi)生支出體制。

　　關鍵詞：和諧社會；公共衛(wèi)生；公共產品；財政支出；區(qū)域公平

　　Abstract：Thepublichealthbelongstoexactpublicpara-productwithstrongerpositiveexternaleffectandwithtypicalnon-exclusionandshouldbemainlyprovidedbygovernments.InChina，publichealthismainlyprovidedbylocalgovernments，however，becausetherearemanyproblemsincurrentfinancialsystemofChina，theunfairpublichealthexpenditurebetweendifferentareasandbetweenurbanandruralareasexists.Accordingtotheproblemsincurrentlocalpublichealthexpenditure，thispaperholdsthatthecorrespondingpublichealthexpendituresystemshouldbeconstructedunderpublicfinance，whichisofgreatsignificancetoimprovingtheimbalancesituationofpublichealthexpenditureatdifferentplaces，topromotingeconomicdevelopment，toimprovinghealthylevelofthemassesandtoconstructingsocialismharmonioussociety.

　　Keywords：harmonioussociety；publichealth；publicproduct；financialexpenditure；regionalfairness

　　衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展在現代社會發(fā)展中發(fā)揮著越來越大的作用，隨著經濟社會的發(fā)展，人民生活水平的提高，對醫(yī)療衛(wèi)生的需求也越來越迫切。但是，衛(wèi)生支出一般被認為是非生產性投入，因而在實際中往往存在衛(wèi)生支出不足和不同地區(qū)支出結構不合理等現象。由于歷史、環(huán)境、經濟發(fā)展水平等的制約，我國地方公共衛(wèi)生支出存在不均衡和不公平的特點，促進區(qū)域地方公共衛(wèi)生協(xié)調發(fā)展是亟待解決的問題。

　　一、我國地方公共衛(wèi)生支出公平性實證研究

　　現在分析不同區(qū)域之間以及城鄉(xiāng)之間地方公共衛(wèi)生支出的公平性。按照地理位置、經濟發(fā)展水平等因素，將我國分為東、中、西三個區(qū)域。其中，東部沿海發(fā)達地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南等11個省、直轄市；中部內陸地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽，江西、河南、湖北、湖南等8個省；西部邊遠地區(qū)包括重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、內蒙古、廣西等12個省、自治區(qū)、直轄市。

　　(一)地方公共衛(wèi)生支出的規(guī)模比較

　　現在對不同區(qū)域地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模是否具有顯著性差異進行分析。

　　原假設：H0∶μ東部=μ中部=μ西部，被擇假設：H1∶μ東部，μ中部，μ西部不全相等。

　　取顯著性水平α=0.05，利用統(tǒng)計軟件進行單因素方差分析，結果見表2：

　　通過統(tǒng)計結果，可以看出，F0.05(2.6)

　　(二)人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模比較

　　現在對人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模是否具有顯著性差異進行分析。

　　原假設：H0∶μ東部=μ中部=μ西部，被擇假設：H1∶μ東部，μ中部，μ西部不全相等。

　　取顯著性水平α=0.05，利用統(tǒng)計軟件進行單因素方差分析，結果見表4：

　　通過統(tǒng)計結果，可以看出，F0.05(2.6)

　　(三)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出規(guī)模比較

　　我國城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出規(guī)模和城鄉(xiāng)人均公共衛(wèi)生支出規(guī)模參見表5。

　　從表5可以看出，城鄉(xiāng)人均公共衛(wèi)生支出規(guī)模存在很大差異。2000-2004年城鎮(zhèn)居民人均享受的公共衛(wèi)生經費是農村地區(qū)的4倍左右。農村人口享受的公共衛(wèi)生經費遠低于城鎮(zhèn)人口。

　　二、我國不同區(qū)域地方公共衛(wèi)生支出公平性現狀分析

　　經過實證研究，可以看出，我國地方公共衛(wèi)生支出有以下特點：

　　(一)各地區(qū)地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模呈遞減趨勢

　　從表1可以看出，1997-2005年地方公共衛(wèi)生支出占地方財政支出的比率逐年下降，只有2003年有一個反彈，原因是這一年“非典”造成各地區(qū)公共衛(wèi)生經費不同程度地上升。造成地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模逐年遞減的原因是，一般用于衛(wèi)生事業(yè)的支出屬于非生產性支出，并不直接創(chuàng)造物質財富。而地方政府往往青睞于生產性支出，而輕視非生產性支出。另外，隨著衛(wèi)生體制的改革，政府調控的手段逐漸減弱，許多醫(yī)療機構也逐漸市場化，這也直接造成了地方政府衛(wèi)生費用的下降。例如，計劃經濟體制下地方政府對公立醫(yī)院進行補貼，而在市場化進程中取消部分補貼改由公立醫(yī)院通過藥品差價的方法獲得，出現了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。

　　(二)人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模呈逐年遞增的趨勢

　　原因主要有兩個，一個是通貨膨脹的因素；另一個原因是，隨著我國經濟的發(fā)展，財政收入增長明顯，財政支出規(guī)模也迅速膨脹，雖然地方公共衛(wèi)生支出占地方財政支出的比例下降，但地方公共衛(wèi)生支出的絕對數卻出現了較大規(guī)模的增長，因此造成人均地方財政支出規(guī)模的上升。

　　(三)不同地區(qū)地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模以及人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模相差很大

　　東部沿海發(fā)達地區(qū)要優(yōu)于中部地區(qū)和西部地區(qū)。原因是，在我國公共衛(wèi)生支出主要由地方政府承擔，地方政府擔負的責任太大。分稅制改革以后，地方財政的實力大為削弱,而且地區(qū)差距非常大。由于地方性公共衛(wèi)生服務投入大、產出小,因此在財政困難的情況下,地方政府為了短期利益,沒有興趣也沒有能力去提供。中、西部地區(qū)財政地方財政困難，往往重視生產性財政支出，輕視非生產性財政支出，因此造成中、西部地區(qū)地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模偏低。同時由于中、西部地區(qū)財政收入和財政支出規(guī)模偏低，造成中、西部地區(qū)地方公共衛(wèi)生支出的絕對數遠低于東部地區(qū)，因此中、西部地區(qū)人均公共衛(wèi)生支出與東部相比差距更為明顯，例如2005年東部地區(qū)人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模分別為中部和西部的1.96倍和1.39倍。

　　(四)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出規(guī)模不合理

　　2000-2004年城鎮(zhèn)人均衛(wèi)生經費是農村人均衛(wèi)生經費的4倍左右，差距非常明顯。造成這種情況的原因是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的政府缺乏相應的財政收入，其衛(wèi)生經費主要靠上級政府的轉移支付。但是，由于缺乏必要的激勵措施，地方財政主要向本級財政直屬的重點醫(yī)院進行預算撥款,而給予各衛(wèi)生防疫站等的撥款很少,給農村的公共衛(wèi)生撥款就更少了，在財政困難的中、西部地區(qū)這種情況更為明顯。因此，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)一級的財政缺乏與之實權相對應的財權以及轉移支付制度的不健全，造成了城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出規(guī)模極度不合理。

　　三、構建和諧社會要求我國公共衛(wèi)生支出制度公平性的完善

　　通過上述分析，可以看出我國在地方公共衛(wèi)生支出方面存在區(qū)域不均的局面。而中央財政主要承擔直屬衛(wèi)生機構和醫(yī)學科研機構預算科研撥款，而這些機構又大都集中在發(fā)達地區(qū)和省、市級地區(qū)，這進一步加劇了我國各區(qū)域以及城鄉(xiāng)衛(wèi)生支出不公平的現狀，使得不同地區(qū)和城鄉(xiāng)間醫(yī)療設施和醫(yī)療水平差異很大。以代表較高醫(yī)療水平的三級甲等醫(yī)院為例，根據粗略估計，2006年，北京擁有三級甲等醫(yī)院34家，百佳醫(yī)院8家；山東擁有三級甲等醫(yī)院13家，百佳醫(yī)院3家。也就是說，在山東每711萬人擁有一家三級甲等醫(yī)院，而在北京每45萬人就擁有一家三級甲等醫(yī)院。而在西藏，整個自治區(qū)只有一家三級甲等醫(yī)院。地區(qū)間公共衛(wèi)生經費的不平衡還造成了醫(yī)療人才的流失，高層次的醫(yī)療人才向發(fā)達地區(qū)和大醫(yī)院流動，使得不同地區(qū)的醫(yī)療水平也存在較大差異。

　　《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》指出，堅持協(xié)調發(fā)展，加強社會事業(yè)建設，要加強醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高人民健康水平。《決定》還特別指出，我國要完善公共財政制度，逐步實現基本公共服務均等化。健全公共財政體制，調整財政收支結構，把更多財政資金投向公共服務領域，加大財政在教育、衛(wèi)生、文化、就業(yè)再就業(yè)服務、社會保障、生態(tài)環(huán)境、公共基礎設施、社會治安等方面的投入。保障各級政權建設需要。完善財政獎勵補助政策和省以下財政管理體制，著力解決縣鄉(xiāng)財政困難，增強基層政府提供公共服務能力。逐步增加國家財政投資規(guī)模，不斷增強公共產品和公共服務供給能力。

　　按照《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》的指導精神，應從以下幾點完善我國公共衛(wèi)生支出制度,改善各地區(qū)公共衛(wèi)生支出不公平的局面：

　　(一)完善財政體制，建立以政府為主導的公共衛(wèi)生機制

　　公共衛(wèi)生經費主要來自于各級政府的財政預算，從我國目前的財政現狀來看，大規(guī)模的提供公共衛(wèi)生支出是不現實的，這就需要在適當增加公共衛(wèi)生支出總規(guī)模的前提下，合理劃分各級政府公共衛(wèi)生的事權和財權。我國實行的是以縣鄉(xiāng)財政為主的公共衛(wèi)生財政支持系統(tǒng)，但我國地方政府收入主要集中在省市一級，而縣鄉(xiāng)一級的財政收入較少，主要靠上級政府的轉移支付。因此應建立以中央財政和省級財政為主導，以縣鄉(xiāng)財政為輔助系統(tǒng)的公共衛(wèi)生財政支出體系，這樣能夠使得各級政府公共衛(wèi)生的事權和財權相統(tǒng)一。同時，中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務，在縣鄉(xiāng)財政匱乏無力解決地方公共衛(wèi)生支出資金時，應通過一般性轉移支付彌補資金缺口。

　　(二)加強基層社區(qū)醫(yī)療服務建設，改變現有就醫(yī)觀念

　　在西方國家，患者就醫(yī)都前往基層社區(qū)醫(yī)院，基層社區(qū)醫(yī)院承擔了絕大部分的門診量，大醫(yī)院一般不設立門診，只接收社區(qū)醫(yī)院轉來的患有嚴重疾病的患者。但在我國，高級別醫(yī)院卻承擔了大量的診療活動，呈現出了“倒金字塔”的局面，而在就診高級別醫(yī)院的患者中，許多都是普通常見病，完全可以通過社區(qū)醫(yī)院解決，這種情況加大了這些醫(yī)院的壓力，浪費了現有的'醫(yī)療資源。例如，2005年衛(wèi)生部屬醫(yī)院醫(yī)生人均每天擔負診療人次為7.8，省屬醫(yī)院這一指標為6.6，而縣屬醫(yī)院這一指標為4.3。這種情況使得政府撥款向這些大醫(yī)院流動，而這些大醫(yī)院往往集中在城市和發(fā)達地區(qū)，這進一步加劇了公共衛(wèi)生支出不公平的局面。因此，政府應大力發(fā)展以社區(qū)和鄉(xiāng)為中心的基層醫(yī)療機構,逐步取消對大醫(yī)院的財政撥款,把治療服務方面的財政支出用在對初級的、基層醫(yī)療機構的補貼上,為低收入的群體提供醫(yī)療的實物補貼幫助。與此同時政府應通過優(yōu)惠的政策,鼓勵專業(yè)醫(yī)護人員到這些機構執(zhí)業(yè),提高這些醫(yī)療機構診治水平。這些措施有利于改善基層醫(yī)療衛(wèi)生狀況，緩解區(qū)域公共衛(wèi)生支出不公平的局面。

　　(三)增加公共衛(wèi)生資金來源渠道,建立以政府為主、社會為輔的籌資系統(tǒng)

　　以政府為主、社會為輔的籌資系統(tǒng)包括以中央和省級財政為主、市縣財政為輔的財政經費供給系統(tǒng)；以政府民政部門為主、紅十字會等社會團體為輔的社會籌資系統(tǒng)；以財政補助為主、收費補助為輔的成本補償系統(tǒng)。同時在強調政府對公共衛(wèi)生投入責任的同時,要鼓勵社會資本增加對非公共醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入,發(fā)展多種所有制形式的醫(yī)療機構，滿足群眾多層次、多樣化的需求。

　　(四)優(yōu)化政府衛(wèi)生投入結構

　　首先要減少因貧富差距所致的健康差距，實現基本衛(wèi)生服務均等化。衛(wèi)生資源及其產出效果的不平衡性取決于地區(qū)之間的貧富差異和經濟發(fā)展的不平衡性。實現全國人口基本衛(wèi)生服務均等化，為各地區(qū)人口提供基本公共衛(wèi)生服務是中央政府及地方政府重要的共同職能。我國衛(wèi)生政策的公平原則客觀要求工作重點要轉向廣大貧困人口，使貧困人口有享受基本衛(wèi)生保健的權利。其次，公共衛(wèi)生支出重點要從城市向農村轉移，緩解衛(wèi)生資源配置上的“二元”格局。衛(wèi)生支出的投放應由城市和大醫(yī)院轉向農村和基層衛(wèi)生組織，重點支持鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構。再次，公共衛(wèi)生支出應從醫(yī)療向預防轉移。今后政府對治療的投入應適度縮減，重點應放在代表國家醫(yī)學科研發(fā)展方向和水平的科技創(chuàng)新、國內外享有盛名的名牌醫(yī)院以及縣以下每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)保留一所公辦醫(yī)療機構。對衛(wèi)生防疫加大投入力度，以形成在常態(tài)和非常態(tài)下都能做出及時、有效應對的公共衛(wèi)生體系。

　　參考文獻：

　　[1]黃璉華.公共衛(wèi)生護理概論[M].北京：科學技術文獻出版社，1999.

　　[2]陳共.財政學[M].北京：中國人民大學出版社，2004：119-120.

　　[3]孫開.地方財政學[M].北京：經濟科學出版社,2002：200.

　　[4]代英姿.醫(yī)療衛(wèi)生需求與公共衛(wèi)生支出[J].遼寧大學學報(哲學社會科學版)，2005(4).

　　[5]劉軍.對我國公共衛(wèi)生支出結構缺陷的分析[J].當代經理人，2006(5).

　　[6]劉軍民.公共財政下政府衛(wèi)生支出及管理機制研究[J].經濟研究參考，2005(94).

　　[7]孫健夫,要敬輝.公共財政視角下中國醫(yī)療衛(wèi)生支出分析[J].河北大學學報(哲學社會科學版),2005(3).

　　[8]王曉潔.中國公共衛(wèi)生支出理論與實證研究[D].中國人民大學，2005.

　　[9]余緒鵬，冷火萍.近年來中國醫(yī)療體制問題研究綜述[J].重慶工商大學學報(西部論壇)，2007(2).