傷殘等級鑒定書1
勞動能力鑒定委員會：
我_________________,男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重擠壓傷(詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片)。經(jīng)中山市勞動局認(rèn)定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________
______年_____月_____日
傷殘等級鑒定書2
申請人：______________性別：_________________出生年月：______________年_____月_____日民族：______________住址：______________
請求事項：_________________
請求對右手骨折構(gòu)成的.殘疾等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：_________________
1、_______________
2、_______________
申請人訴__________等因故意傷害一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人的傷情進(jìn)行鑒定。
此致
__________市__________人民法院
_____________年_____月_____日
傷殘等級鑒定書3
工傷鑒定書模板
申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年月日上班時間，按照領(lǐng)導(dǎo)的工作安排，從事工作。因為發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動局
申請人(簽字)：________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
傷殘等級鑒定書4
被鑒定人_____________
身份證號_________________
居住地址_________________
用人單位_________________
傷殘情況_________________
根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》國家標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)勞動能力鑒定專家組鑒定，你目前的傷殘情況，符合_____________________________。
鑒定結(jié)論為_________________。
對本鑒定結(jié)論不服的，可以自收到本鑒定結(jié)論書之日起15日內(nèi)向__________市勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。
用人單位簽名：_________________
工傷人員簽名：_________________
簽收日期：_________________
_______________勞動能力鑒定委員會
傷殘等級鑒定書5
________________市勞動能力鑒定中心：
現(xiàn)委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：
□申請工傷勞動鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□申請非因工作勞動鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□其他：_________________
委托人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經(jīng)營者簽名：________________
日期：_________________
傷殘等級鑒定書6
申請人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
請求事項：
請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
_________________系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為_________________進(jìn)行治療。_________________于_________________年_________________月_________________日自行委托廣東__________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的`傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
__________市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
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