醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)格式

2020-12-05 仲裁協(xié)議書(shū)

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　　醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)格式范文1

　　甲方：_________醫(yī)院：乙方(或患方直系親屬)：_________

　　患者基本情況：

　　姓名：_____ 性別：_____年齡：_____住址：_________________________ 住院號(hào)：患者_(dá)____ 于_____ 年_____月_____日在甲方住院,診斷為：

　　住院_____天，患者治療結(jié)果：(死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈)后造成糾紛。經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利，同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決。

　　二、由甲方一次性補(bǔ)償乙方生活補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣：__________元。

　　三、補(bǔ)償款給付時(shí)間：

　　乙方或直系親屬憑身份證(復(fù)印件)、戶(hù)口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補(bǔ)助款。

　　四、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц堆a(bǔ)償金額五倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份，報(bào)衛(wèi)生局備案一份。

　　甲方：乙方(或直系親屬)：

　　見(jiàn)證律師(或公證):

　　年月日

　　醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)格式范文2

　　甲方*****診所?負(fù)責(zé)人?

　　乙方(患方)?身份證號(hào)?住址

　　患者基本情況

　　患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病?甲方以“*******”收治入院?*********.

　　甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議?但均愿通過(guò)協(xié)商解決?甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則?根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)?經(jīng)充分協(xié)商?雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

　　一、甲方同意乙方要求?不通過(guò)醫(yī)療事故鑒定明確爭(zhēng)議原因和責(zé)任的情況下?自行協(xié)商解決。

　　二、甲方同意乙方要求?一次性補(bǔ)償乙方各類(lèi)費(fèi)用共計(jì)人民幣******元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。

　　三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。

　　四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后?甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利?且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　五、甲、乙雙方確認(rèn)?本協(xié)議系雙方在見(jiàn)證人在場(chǎng)見(jiàn)證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過(guò)程中?不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

　　六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份?甲乙雙方各執(zhí)一份?兩份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。

　　甲方?乙方?

　　見(jiàn)證人：

　　年月日

　　醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)格式范文3

　　甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：____;地址：____

　　乙方(患者)：____;性別____;身份證號(hào)____;住址____

　　乙方于_____年__月__日因____在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥____元(大寫(xiě)：人民幣_(tái)___元)

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點(diǎn)。

　　甲方代表人(簽章)：____乙方代表人(簽章)：____

　　_____年__月__日_____年__月__日

　　相關(guān)知識(shí)

　　醫(yī)療糾紛處理流程及解決途徑

　　醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患方(及家屬)認(rèn)為醫(yī)方在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過(guò)失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方當(dāng)事人對(duì)所爭(zhēng)議事實(shí)認(rèn)識(shí)不同、相互爭(zhēng)執(zhí)、各執(zhí)己見(jiàn)的情形。

　　一、醫(yī)療糾紛處理流程

　　1、醫(yī)療糾紛或投訴發(fā)生后，所在科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能發(fā)生的一切后果。

　　2、因醫(yī)療問(wèn)題所致的糾紛，所在科室應(yīng)先進(jìn)行調(diào)查，迅速采取積極有效的.處理措施，控制事態(tài)，爭(zhēng)取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認(rèn)真聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，針對(duì)患者的意見(jiàn)解釋有關(guān)問(wèn)題，如果患者能夠接受，糾紛投訴到此終止。

　　3、醫(yī)務(wù)科接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)及時(shí)做好登記，并向當(dāng)事科室了解情況，與科室主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受糾紛投訴到此終止。如果患者不能接受，請(qǐng)患者就問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和要求提供書(shū)面材料，醫(yī)務(wù)科調(diào)查落實(shí)后提出解決方案，并向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見(jiàn)，如患者接受，處理到此終止。

　　4、醫(yī)務(wù)科無(wú)法解決的醫(yī)療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。患方不鑒定、不起訴、也不聽(tīng)解釋?zhuān)扇∵`法行為對(duì)我院正常醫(yī)療秩序構(gòu)成影響的，依照衛(wèi)生部、公安部《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，上報(bào)縣衛(wèi)生、公安、司法等部門(mén)進(jìn)行處理。

　　二、醫(yī)療糾紛解決途徑 (法定程序)

　　1、醫(yī)患雙方本著自愿、合法、公正的原則，在縣人民調(diào)解中心醫(yī)患糾紛調(diào)解室負(fù)責(zé)人的主持下進(jìn)行調(diào)解。

　　2、患者或其家屬可以向縣衛(wèi)生局醫(yī)政股申請(qǐng)，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

　　3、患者或其家屬可向縣人民法院提出訴訟申請(qǐng)，由法院組織安排司法鑒定或醫(yī)療事故鑒定，并依據(jù)鑒定結(jié)論，依法做出民事判決。

　　三、投訴方法

　　1、醫(yī)務(wù)科電話(huà)

　　2、辦公室電話(huà)

　　3、縣衛(wèi)生局醫(yī)政股電話(huà)：

　　4、縣人民調(diào)解中心醫(yī)患糾紛調(diào)解室聯(lián)系電話(huà)：

　　5、縣人民調(diào)解中心醫(yī)患糾紛調(diào)解室地址：

　　6、派出所電話(huà)：

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