職工因公受傷可以進行賠償，私下協(xié)議不了的可以進行仲裁申請，下面是小編給大家整理的工傷賠償仲裁申請書范例，歡迎閱讀與參考。
工傷賠償仲裁申請書范例1
申請人：謝xx(又名謝X)，男，漢族，xxx年9月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣XX鎮(zhèn)人民政府旁。聯(lián)系電話：187xxxxxxxxX9,xxxxxxxxx
被申請人：貴州省金沙縣XX水泥廠。住所地：貴州省金沙縣小河村。
法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：1xxxxxxxxxxxxX8
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關系經(jīng)濟補償金7500元(2.5個月);
2、裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務行業(yè)工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續(xù)治療費120000元;解除勞動關系一次性長期待遇(二級為14年×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實及理由：
申請人謝xx系被申請人金沙縣XX水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫(yī)療保險。xxxx年2月8日上午9時許，申請人謝xx被臨時安排到金沙縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝xx在檢查窯內水泥原料煅燒時，發(fā)生噴窯事故，造成謝xx被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院經(jīng)過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續(xù)治療。謝xx出院后，經(jīng)申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局于xxxx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現(xiàn)該案已經(jīng)畢節(jié)市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。xxxx年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫(yī)學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續(xù)治療費用12萬元。xxxx年9月14日，經(jīng)畢節(jié)市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、35條之規(guī)定，依據(jù)《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經(jīng)濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(fā)(xxxx)21號《關于大力推進農(nóng)民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規(guī)定，原告特提起訴訟。
此呈：金沙縣勞動爭議仲裁委員會
申請人：謝xx
xxxx年5月12日
工傷賠償仲裁申請書范例2
申請人：楊某，男，漢族，xxxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：320703xxxx0202XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxxx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于xxxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，xxxx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxxx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxxx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxxx】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
xxxx年 9月 12日
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