庭內調解申請書

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　　庭內調解申請書模板

　　申請人：王XX，男，漢族，19XX年XX月XX日出生，住XX省XX縣XX鎮XX村XX號，系死者王X之子。

　　被申請人：XX市XX建筑總公司。

　　法定代表人：XX，職務：經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為王X于20xx年7月3日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協議書，否則由王XX承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：被申請人

　　年月日年月日

　　延展閱讀：

　　勞動爭議調解申請書

　　申請人：***

　　姓名(或用人單位名稱)：****

　　性別：男/女

　　地址：***********

　　職務(崗位)：******

　　法定代表人：***

　　職務：****

　　委托代理人：****

　　被申請人：****

　　姓名：****

　　性別：男/女

　　地址：*******

　　職務(崗位)：******

　　法定代表人：******

　　職務：*****

　　委托代理人：*****

　　申請事由：

　　因********(事由)產生爭議，申請調解。調解請求：事實與理由：為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

　　(申請人簽名或蓋章)

　　****年**月**日

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