仲 裁 申 請 書
申請人：
被申請人：
仲裁請求：
事實和理由：
此 致
青島仲裁委員會
申請人： (簽名或蓋章)
法定代表人(負責人)：
年 月 日
附：1.仲裁申請書副本 份;
2.證據材料 份 頁。
注： (1)申請人、被申請人為公民時，寫明姓名、性別、年齡、民族、身份證號碼、職業、工作單位、住所、聯系電話;為法人或其他組織時，寫明名稱、住所、法定代表人(或負責人)姓名、職務、聯系電話。委托代理人的，寫明姓名、性別、年齡、職業、聯系電話。
(2)本表不夠用時，可在中間插頁。
(3)按被申請人人數提交副本。