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索賠申請書

2021-12-11 申請書

  在當今社會高速發展的今天各種申請書頻頻出現,寫申請書的時候要注意內容的完整。大家知道申請書的格式嗎?下面是小編收集整理的索賠申請書6篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

索賠申請書 篇1

中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司:

  我司已向貴司投保險,

  保險單號為:。[查詢保單]

  次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。

  (詳細損失項目另附清單)

  特此向貴司提出索賠。

  XXX公司

  年月日

索賠申請書 篇2

xxx保險公司:

  我叫×××,男,身份證號碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民,是××中學九年級學生×××(男,身份證號碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學生團體平安保險)()的父親,被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病,經多方醫治無效,于××××年×月××日死亡。

  今委托被保險人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮×××村五組村民,身份證號碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險人×××的.保險理賠事宜,特提出理賠申請 望予以接納辦理

  此致

  申請人:×××

索賠申請書 篇3

  被保險人:綿陽xxx社區衛生室/醫生宋xx

  保險險別:醫療責任保險

  保單號碼:ADD03xxxx127

  保險期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

  出險時間:20xx年6月XX日10時

  出險地點:四川省綿陽市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室

  患者:姓名:胡秀英身份證號:510702xxxxxxxx8性別:女年齡:61歲住址:四川省綿陽市游仙區魏城鎮七里村

  出險原因、經過:

  20xx年6月XX日9:20時,患者胡秀英(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區衛生室就診,醫生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,9:50時患者出現青霉素過敏反應,衛生室立即呼叫120并同時進行搶救,經搶救無效患者于10時許在蓮花社區衛生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。

  20xx年6月XX日,經綿陽市游仙區衛生局、綿陽市游仙區司法局魏城司法所行政調解,醫方與死者親屬代表達成協議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結;6月XX日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽市衛生局申請醫療事故鑒定,衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項;對此死者親屬代表提出,辦理鑒定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬元,這使醫方無法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任,7月8日綿陽市游仙區衛生局出具了證明材料《關于宋良虎接診胡秀英的情況說明》,主要內容為:宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中,錯誤地將皮試結果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘后發生青霉素過敏反應,并最終因搶救無效而死亡。

  依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定,被保險人在此提出保險索賠,請保險公司給予賠償。

  第三方索賠金額:30000元

  損失估計人身傷亡:30000元財產損失:

  估計損失金額總計:XX000元

  索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時間: 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□

  報案人姓名:宋xxx

  報案方式:電話□ 傳真□ 到保險公司□

  報案時間:20xx年6月XX日XX時

  聯系電話:08xxx6

  地址: 四川省xxxx城鎮

  (被保險人簽章):  

填寫本通知書時間:20xx年7月 日

保險公司意見:

受理人:

受理時間:20xx年6月 日

索賠申請書 篇4

  XX保險公司:我叫XXX,年齡X歲,所在學校XXXX。20xx年X月X日X時,在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療,現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元,因我辦理貴司保險,(保險單號XXXX,保險名XXXX,)特提出理賠申請,望予以接納辦理。

  此致

敬禮

  

索賠申請書 篇5

  申請人:某某

  性別:×

  年齡:××歲

  身份證號:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:某某某市某某某社區某組某某

  號電話:xxxxxxxxxxxxx

  被申請人:某某公司

  事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:

  1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

  2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

  3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

  申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

索賠申請書 篇6

XX交警隊:

  申請人:姓名,性別,年齡,身份證號:聯系電話:住址或單位

  請求事項

  一、請求XXX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計XXXXX元。

  事實與理由

  申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時XX分,在XXXXXXXX路段發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

  此致

  XX交警隊

  申請人:

  年 月 日

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