申請人:姓名 年齡 性別 住址
(法人或者其他組織名稱 住址 法定代表人或者主要負責人姓名 )。
委托代理人:姓名 住址 。
聯系電話：
被申請人:名稱 住址
聯系電話：
行政復議請求:
事實和理由:
此致
(行政復議機關)
申請人:(簽名或蓋章)
年 月 日
2021-01-01 申請書
申請人:姓名 年齡 性別 住址
(法人或者其他組織名稱 住址 法定代表人或者主要負責人姓名 )。
委托代理人:姓名 住址 。
聯系電話：
被申請人:名稱 住址
聯系電話：
行政復議請求:
事實和理由:
此致
(行政復議機關)
申請人:(簽名或蓋章)
年 月 日