調 解 申 請 書
申請人 姓名： 性別： 年齡：
工作單位： 地址： 聯系方式：
名稱：
住所： 郵編： 法定代表人： 聯系方式：
被申請人 姓名： 性別： 年齡：
工作單位： 地址： 聯系方式：
名稱：
住所： 郵編： 法定代表人： 聯系方式：
我單位/我_________________因____________發生爭議，依據《電力
爭議調解暫行辦法》之規定，現向貴會（局）提出調解申請。
爭議事項：
____________________________________________________________
__________________________________________________________ _____________________________________________________________________
事實及理由：
____________________________________________________________
_______________________________________________________________
____________________________________________________________
相關證據：
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
此致
申請人（簽名或蓋章）： 年 月 日
爭議調解證據收據
證據名稱： 證據內容： 原件或復印件： 收到證據時間： 證據頁數： 證據份數：
當事人或委托代理人（簽名或蓋章）：
接收證據人員（簽名或蓋章）：
XXX電力監管機構調解專用章 年 月 日
不 予 受 理 通 知 書 ( ) 電監調字第 號
:
茲收到你單位/你遞交的關于________________________的爭議《調解申請書》，經審查，不符合《電力爭議調解暫行辦法》第十一條規定的受理條件，本會（局）決定不予受理，理由如下：
____________________________________________________________ ___________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 特此通知。
XXX電力監管機構調解專用章
年 月 日
受 理 通 知 書 （ ）電監調字第 號
：
茲收到你單位/你遞交的關于________________________的爭議《調解申請書》，經審查，
符合《電力爭議調解暫行辦法》第十一條規定的受理條件，本會（局）決定受理。請你單位/你與 ________________________協商選定兩名調解員，并將你單位/你身份證明或者《授權委托書》及相關材料，于 年 月 日 前遞交本會（局）。
特此通知。
XXX電力監管機構調解專用章
年 月 日
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