申請單位：泊頭市四營鄉常泊洛村
申請日期： 201X年5月15日
新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，常泊洛村衛生室特向上級衛生主管部門申請校驗。現將我室基本情況介紹如下：
一、常泊洛村衛生室位于四營鄉常泊洛村所在地，我室使用面積不少于60平方米，庭院寬敞，衛生干凈。
二、醫生馬翠， 2011 年取得鄉村醫生資格證，多年實習和行醫，理論聯系實踐，積累了不少經驗，深受患者和廣大農民群眾滿意。
三、在市、縣、鎮、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件，規范軟件管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：XX