_____老師：
我因___________________________________，不能堅持到學校學習，特請假_____天(_____月 _____日——_____月_____日)，請予批準。
此致
敬禮
請假人：_____
年 月 日
班主任意見： 班主任簽名：
政教處意見： 政教處蓋章：
校長室意見： 校長室蓋章：
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