申請人：_____________________
職工姓名：_____________________性別：_____________________年齡：_____________________
身份證號碼：_____________________________
用人單位：___________________________
職業/工種/工作崗位：_____________________________
事故時間：_______年____月____日
事故地點：_________________
診斷時間：____年____月____日
受傷害部位/職業病名稱：_________________
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：_________________
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_____年_____月_____日
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