會議地點：
參加會議人員：
1、發起人(或者代理人)：
2、認股人(或者代理人：
會議議題：協商表決本股份有限公司事宜。
會議由發起人(或全體與會人員)選舉×作為創立大會的主持人。主持人宣布大會開始，并宣讀了會議議程。會議依次討論并
(一致)通過了如下決議：
一、審議通過了發起人關于公司籌辦情況的報告
發起人代表×向大會作了公司籌辦情況的報告，經與會人員審議，大會通過了該籌辦情況的報告。其中，××名贊成，代表股份×萬股;×名反對，代表股份×萬股;×名棄權，代表股份×萬股。(或者經全體與會人員表決，一致同意通過該籌辦報告。)
二、表決通過公司章程
發起人代表××向與會人員介紹了公司章程的起草經過和主要內容，經與會人員認真討論，一致表決通過該公司章程(或者：與會人員提議將章程第____條___修改為___后，一致表決通過了該公司章程。或者：經與會人員的表決，贊成人數符合法定比例，通過了公司章程，其中×名贊成，代表股份×萬股;×名反對，代表股份×萬股;×名棄權，代表股份×萬股。)
(公司章程如未獲得通過亦應注明表決結果)。
三、選舉董事會成員
發起人代表××向大會介紹了董事候選人名單。經與會人員討論后，以無記名投票(或舉手)方式選舉下列人員為公司董事：
1、選舉 為公司董事，任期 年。其中，×名贊成，代表股份×萬股;×名反對，代表股份×萬股;××名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。
2、選舉 為公司董事，任期 年。其中，×名贊成，代表股份×萬股;×名反對，代表股份×萬股;××名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。
3、選舉 為公司董事，任期 年。其中，×名贊成，代表股份×萬股;×名反對，代表股份×萬股;×名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。
(注：如上述當選董事的得票率不同應具體注明)
同意上述人員 組成公司第一屆董事會。
四、選舉監事會成員
發起人代表××向大會介紹了監事候選人名單。經與會人員討論后，以無記名投票(或舉手)方式選舉下列人員為公司監事：
1、選舉 為公司監事，任期三年。其中，×名贊成，代表股份×萬股;×名反對，代表股份×萬股;××名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。
2、選舉 為公司監事，任期三年。其中，×名贊成，代表股份×萬股;×名反對，代表股份×萬股;××名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。
3、選舉 為公司監事，任期三年。其中，×名贊成，代表股份×萬股;×名反對，代表股份×萬股;×名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。
(注：如上述當選董事的得票率不同應具體注明)
同意上述人員 與職工(代表)大會選舉產生的職工代表監事 共同組成公司第一屆監事會。
五、審核公司設立費用
發起人代表××向大會介紹公司設立費用預算及設立費用計算書，設立費用預算____元人民幣，實際支出____元人民幣(實際支出比預算超出____元人民幣)。經與會人員討論后，一致同意(或者____票贊成、____票反對、____票棄權，贊成名額符合法定人數，同意)對實際支出費用____元人民幣計入公司創辦費(或者將實際費用____元人民幣計入公司創辦費，____元人民幣由發起人自負)，在公司成立后____月內如數償還。
六、審核發起人非貨幣出資情況
發起人代表××向大會介紹了發起人非貨幣出資情況，非貨幣出資者____名，出資標的為實物(或者知識產權、土地使用權)，折價為____元人民幣，折合普通股____股。與會人員經討論，一致同意(或者____票同意、____票反對、____票棄權，贊成名額符合法定人數，通過了)上述非貨幣出資事項(或者有____票不同意上述折價，認為折價應為____元人民幣，差價由發起人連帶補足)。
(大會通過其他決議及表決結果應逐項列明)
會議主持人：(簽字)
出席會議人員：(簽字)
記錄人： (簽字)
200X年X月X日
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