慢性病健康管理實施方案

2024-02-27 實施方案

　　為了確保事情或工作得以順利進行，預先制定方案是必不可少的，一份好的方案一定會注重受眾的參與性及互動性。那么我們該怎么去寫方案呢？以下是小編幫大家整理的慢性病健康管理實施方案，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

慢性病健康管理實施方案1

　　為深入開展我區慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關工作要求，20xx年我區將繼續在全區范圍內開展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動，現制定本實施方案。

　　一、工作目標

　　建立和完善促進全民健康的社會支持系統，推進政府倡導、社區實施、醫療機構指導的健康之家，探索建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運作規范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。

　　二、工作內容

　　1．各鎮社區衛生服務中心（鎮衛生院）根據轄區人口與患者數，按不同病種類別，組織慢性病患者成立相應數量的“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動任務（見附件1）。

　　2．每個自我管理小組人員數量為10-15人，在參加活動的患者中設立正、副組長各1名，并配備1名專業指導醫生。

　　3．患者自我管理小組要落實固定活動場所，面積在20——50平方米；活動場所應配置黑板、掛圖、血壓計、體重稱、腰圍尺、電視機、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等基本設施。

　　4．每個小組至少每月組織開展1次慢性病防治的基礎知識和基本技能培訓，擬定活動的內容與形式，有針對性地進行培訓和學習。

　　5．每次小組活動要有活動計劃、活動記錄和活動小結，每次活動中要進行問卷調查，開展個人健康狀況評價（見附件2、3）。

　　三、工作職責

　　1．區疾控中心：制定工作方案，組織和協調區級師資培訓，負責對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業務指導。

　　2．區級醫院：建立自我管理小組長培訓基地，制定年度工作計劃；在專科病區開展患者自我管理活動，示范、引領全區患者自我管理工作開展。

　　3．社區衛生服務機構：各鎮社區衛生服務中心要指派專人負責管理小組工作，指導各小組制定活動計劃，對小組人員制定詳細的`個人健康檔案，并根據小組要求和建議，提供有針對性地培訓和指導服務。

　　4．居（村）委會：指派專人協助小組開展工作，負責招募志愿者和參加者，提供活動場所，負責聯絡與信息溝通。

　　5．管理小組組長：負責小組日常活動開展、組員管理；了解、匯總組員各類健康需求；定期與指導醫生溝通；做好日常活動的記錄和資料整理歸檔。

　　四、實施步驟

　　1．組建小組：居（村）委會發出公告和邀請信（見附件4）發動慢性病患者報名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長。

　　2．組織培訓：各鎮社區衛生服務對管理小組組長（每組2名）開展技術培訓，培訓內容為高血壓、糖尿病患者自我管理的基礎知識、基本技能（指導手冊、指南）等。

　　3．開展活動：各小組開展自我管理活動，認真填寫活動記錄（附件5）及時收集、整理活動過程中的指導資料、影像資料及問卷調查、組員個人健康計劃等相關的資料，并按要求上報區疾控中心。

　　五、工作要求

　　1．加強組織協調。慢性病患者自我管理活動是一項群眾性的健康行動，對建立患者主動參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認真組織協調，充分調動患者參與的積極性，確保患者自我管理工作順利開展。

　　2．定期開展交流。各鎮社區衛生服務中心要實行月例會制度，定期組織小組負責人匯報、交流各管理小組工作開展情況，采取互動交流或座談方式，激發組員參與的主動性和積極性。

　　3．認真落實考核。區疾控中心按照區衛生局要求，結合基本公衛工作考核，以查看臺賬資料、實地觀摩、現場走訪等方式，綜合日常采集信息，對各鎮患者自我管理工作開展情況進行督查考核。考核以工作數量、質量和現場效果為重點，年終根據考核結果，對工作開展較好者進行適當獎勵。

慢性病健康管理實施方案2

　　一、工作目標

　　對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

　　4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%。

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實施計劃

　　建立慢病工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　１、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

　　２、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

　　３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的`要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

　　４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

　　血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　三、社區一般人群的健康促進

　　根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

　　１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

　　２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

　　四、評估

　　１、過程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

　　２、效果評估