一、 存在的問題
1、門診治療室和住院部治療室的醫療廢物分類收集桶無標識。
2、紫外線消毒記錄無累計時間。
3、門診治療室無醫療廢物處置記錄本。
4、門診治療室未設置醫療廢物轉送桶。
5、住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標識。
6、住院部病房內患者輸液無輸液卡。
7、一次性注身器(20090812)一次以下輸液器(20100219)未索取生產廠家同批次檢驗報告單。
8、未公開醫德醫風監督途徑。
9、未公開將需服務的項目，內容和服務對象。
10、執業人員張文杰執業地址未及時變更
11、未擬定醫療事故月分析制度，中醫師查房制度，中醫會診制度。
12、放射工作人員未佩戴個人劑量計。
13、未建立放射工作人員職業健康檔案。
14、未擬定投訴接待“首訴負責制”。
15、未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。
16、未建立不明原因疾病的病歷分析及總結。
二、 原因剖析
1、對醫內感染的預防規范化缺乏認識和學習。
2、缺乏醫療法律、法規的學習。
3、對醫療設備工作原理認識不夠全面。
4、未加強醫德、醫風的學習與教育。
三.整改措施
1、加強預防醫學普及與學習。在醫務人員中全面強加預防醫學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內感染的每一個環節，規范每個醫護人員在醫療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發生，針對上級衛生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標識清楚消毒液更換時間的問題，我們要標明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標簽。醫療廢物有明確的分類設施和鮮明、配目的標識，并且做到廢物去向登記，做到院內不交叉感染，院外不污染環境。
2、認真學習醫療法律法規。醫護人員做到持證上崗，上崗前接受醫療發律法規的學習，積極開展醫療事故的事例學習及醫療事故處理辦法管理的相關內容，建立醫療事故月分析制度，中醫師查房制度、中醫會診制度。根據本院實際情況，門診與住院部協調操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。
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