受傷員工姓名:
性別: □男□女
年齡:
事故日期:
事故時間:
事故地點: 員工的正常工作:
事故時從事的工作:
受雇時間: 年 月
傷情:在相關項目前打x
□燒傷□燙傷□燒傷(化學性)
□砍傷 □撕裂傷 □刺破 □磨擦傷 □擠壓傷 □骨折 □擦傷 □挫傷 □電擊 □職業病□其它:
□廠內急救 病假 1-3天
□外送治療 病假 4-12天
□病假12天以上 □截肢 永久傷殘
其它: 死亡
受傷部位:
□眼 □頭 □頸部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □腳 □腳趾 □腸 □其它:
提供的治療: (縫合,吃藥或其它)
事故發生時的工作任務:
□操作機器: (機器名稱) □操作手工工具□處理材料 □維修和維護(機器) □維修和維護(建筑) □其它(請描述)
請說明直接導致員工受傷的設備或物體:
事故結果:
員工正在做什么?(操作機器,開鏟車)
列出使用的工具: 無
列出使用的個人防護設施: 無
員工從事這種活動的頻率如何?
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□
從來沒有這種活動上正常工作的一部分嗎?
□是□不是
員工正在完成的工作任務是否有標準的操作程序?
□有□沒有
工人是否按照標準程序進行?
□是□否
如果沒有,請描述如何違反標準程序進行
危害分析: 下面所列的是導致危險狀況存在的誘發因素.請在相關項目前打x:
□機器或工具的缺陷. □沒有檢查機器導致未能發現危險的存在. □沒有正確的使用機器或工具. □沒有正確的機器或工具.
□機器的設計導致員工緊張或導致員工出錯. □機器或工具的質量導致危險狀況. □機器或員工所處的位置導致危險狀況.
□完成該任務工作場所不夠大. □沒有書面或已知的工作程序. □工作程序存在,但沒有預測到事故的誘發因素.
□工作程序存在,但員工并不知道. □工作程序存在,但員工沒有遵守. □員工不能勝任此工作.
□工作程序中的任務太難,以致無法進行. □工作程序中的任務是一項不安全的任務. □沒有指明該項工作所需的正確的個人防護用品.
□工作程序中已經指明正確的個人防護用品,但員工不知道其要求. □員工沒有正確的個人防護用品.
□員工有正確的個人防護用品,但沒有正確使用.
□員工有正確的個人防護用品,但未能有效防止危害.
□沒有指明該工作所需要的緊急裝置. □已經指明該工作所需要的緊急裝置,但不能方便操作.
□管理人員沒有發現或預測潛在的危險狀況. □管理人員未能采取正確的行動來糾正已知的危險狀況.
□主管沒有發現或糾正違反工作程序的行為. □沒有明確主管對安全的責任,或主管不了解其安全責任. □其它誘發因素:
防止再次發生的建議:
□增加培訓 □修改程序 □修理設備□調整設備 □增加防護或安全裝置
□廠房管理□維修 □個人防護用品 □監督□改進照明,通風等設施 □其它:
行動計劃詳述:
負責人員:
任務:
完成日期:
報告填寫者:
職位:
日期:
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