年月日
申請人（簽章）工作部門職（工）號職（工）別
事由：
主管科長簽注
主管科組長（工場主任）意見：
是否照準□是□否□
離職（工）日期年月日
截薪日期：年月日
其他意見：
人事科意見：
副廠長
廠長
遷送程序：申請人—工作部門主管—‘人事部門—主管副廠長—‘廠長’（工友免送）—‘人事部門’。
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