臨床應用醫療技術自查報告

2024-06-14 報告

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　　臨床應用醫療技術自查報告1

　　為加強醫療技術臨床應用管理，建立醫療技術準入和管理機制，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，依據《醫療技術臨床應用管理辦法》，結合我院實際，制定我院醫療技術臨床應用管理制度。

　　一、本制度所稱醫療技術，是指醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。

　　二、醫務人員開展醫療技術臨床應用應當遵守本制度。

　　三、醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則。

　　四、醫院對醫療技術實行分類、分級管理。

　　五、醫療技術按照安全性、有效性確切程度分為三類：第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫院通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

　　第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，需要上級衛生行政部門加以控制管理的醫療技術。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：

　　（一）涉及重大倫理問題；

　　（二）高風險；

　　（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；

　　（四）需要使用稀缺資源；

　　（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

　　六、醫療技術臨床應用管理實行醫院醫療質量與安全管理委員會

　　與科室質量與安全管理小組兩級管理。醫務科負責監督各種醫療技術相關規章制度的落實。

　　七、醫院依法對第一類醫療技術的臨床應用能力進行審核。第二類、第三類醫療技術臨床應用前需由醫務部負責向衛生廳或衛生部提出申請，在衛生行政部門審核通過后方可實施。

　　八、在上級衛生行政部門或本院對相應類別醫療技術臨床應用能力審核通過的基礎上，由醫院醫療質量與安全管理委員會組織對手術、介入、麻醉等高風險技術項目操作人員進行資格的許可授權、考評復評及再評估的動態管理。

　　（一）資格授權依照以下流程：首先醫務人員向本科室質量與安全管理小組申報個人的資質能力，科室質量與安全管理小組進行初步考評，考評結果提交醫院醫療質量與安全管理委員會進行最終認定，必要時還應同時提交上級衛生行政部門審定。

　　（二）兩級組織根據醫療技術的類別及要求，定期對操作人員的資質能力進行復評，對不符合資質能力要求的人員，取消或降低其相應項目操作資格。

　　（三）對取消或降低操作資格的人員，醫院醫療質量與安全管理委員會將責成科室質量與安全管理小組對其進行為期1個月到1年不等的`考察。考察期滿后，對其進行再評估，考評通過則可恢復其操作資格。

　　（四）醫院建立醫療技術人員資質能力的數據庫，并根據考評、復評、再評估結果實時更新。

　　九、各專業開展醫療新技術，必須保障應用的安全性、有效性、效益性和合理性，并嚴格按照有關制度申報（具體參見《新技術準入及臨床應用管理制度》）。

　　十、醫院實行手術準入制，將手術分為四個等級，只允許具有相應等級或以上資格的手術者獨立操作（具體參見《手術分級管理制度》）。

　　十一、各專業所開展的各種診療技術必須符合診療技術規范，不得將不成熟的技術應用于臨床診療工作中。從事醫療診療活動的醫務人員，必須是經過注冊的衛生技術人員，不允許非衛生技術人員從事診療活動。各種有創的操作技術項目在獨立操作之前必須經過培訓，經科室質量與安全管理小組考核批準后，才能單獨操作。

　　十二、臨床開展的醫療技術（包括手術、有創操作）在開展前，必須按照有關規定進行術前討論，嚴格控制適應癥、禁忌癥以及其他替代療法實施的可行性。做好充分的術前準備，包括醫患溝通、患者的知情同意、術前病情評估、術中術后可能出現的意外及防范措施等。

　　十三、凡發生醫療技術損害的，操作人要立即報告科主任，在積極迅速進行補救的同時須上報醫務部，如需要，醫務部組織相關科室力量進行全力補救，將損害降到最低程度。

　　十四、臨床已開展的醫療技術，當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，經醫療質量與安全管理委員會討論后，醫院下達中止此項技術開展的指令，有關科室必須服從，不得違反。

　　十五、在醫療技術臨床應用過程中出現下列情形之一的，應當立即停止該項醫療技術的臨床應用，并向主管的衛生行政部門報告：

　　（一）該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；

　　（二）從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；

　　（三）發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；

　　（四）該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；

　　（五）該項醫療技術存在倫理缺陷；

　　（六）該項醫療技術臨床應用效果不確切；

　　（七）省級以上衛生行政部門規定的其他情

　　十六、醫務人員在醫療技術臨床應用過程中有違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等法律、法規行為的，按照有關法律、法規處罰。

　　臨床應用醫療技術自查報告2

　　為加強醫療技術臨床應用管理，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等有關法律、法規，醫院于2016年6月對我院的部分科室醫療技術臨床應用開展情況進行了督促檢查，檢查的總結如下：

　　一、督查方式：

　　醫院醫務科組織醫療技術管理組和醫學倫理委員會成員到各個科室現場督促檢查，并填寫督查表

　　二、督查內容：

　　1、科室醫療技術管理組織（由科室主任及科室業務骨干3—5人組成）。

　　2、《醫療技術分級管理制度》臨床應用。

　　3、新技術、新項目的管理。

　　4、有無二類以上醫療技術申請書及批準文件。

　　5、是否開展未經審批的二、三類醫療技術。

　　6、高風險診療技術的管理。

　　三、督查結果：

　　本次督查結果總體感覺良好。醫院開展的醫療技術臨床應用并未超出醫院的執業許可證范圍，無違規擅自開展的醫療技術。自醫院下發醫療技術管理文件開始，科室積極組織人員學習，做到科室人員人人了解醫療技術的定義，熟悉《醫療技術臨床應用管理辦法》、《康橋醫院醫療技術分級審批與管理制度》，知道本科室醫療技術開展的情況。

　　1、大部分科室均無本科室的醫療技術臨床應用管理小組；

　　2、部分科室無一、二、三類技術目錄；

　　3、部分科室無審批表，能走正規的審批程序；

　　4、參與相關醫療技術的病人的病歷里也有相應的患者知情同意記錄。醫院規定的每年要發表的論文均能保質保量的.完成。

　　5、有部分科室無相關技術支撐材料記錄；

　　6、沒有定期進行新項目新技術安全性、有效性、合理應用情況的評估及持續改進。

　　四、改進措施如下：

　　1、每個科室均要成立自己的醫療技術臨床應用管理小組；

　　2、要有科室一、二、三類技術目錄；有審批表，能走正規的審批程序；

　　3、參與相關醫療技術的病人的病歷里也能有相應的患者知情同意記錄。

　　4、醫院規定的每年要發表的論文均能保質保量的完成。

　　5、在醫療技術投入臨床使用時要有相關技術支撐材料；