內鏡檢查報告的書寫

2024-09-29

關于內鏡檢查報告的書寫

　　內鏡檢查報告的書寫

　　一、內鏡檢查報告書寫總則

　　（一）內鏡報告是醫生對檢查的小結，是病人的重要醫療檔案，在治療中有重要作用，因而檢查者必須認真負責書寫。

　　（二）報告包括病變描述、內鏡下的檢查（如活檢、染色等）及檢查結論三個部分，一時不能下結論的病變可書寫“×××病可疑”或待病理報告后再行填寫，但應將可能的結果告知病人及經管醫師。

　　（三）報告應客觀、真實記錄內鏡所見，沒有觀察到的部位不應杜撰，對沒有內鏡資格證書醫師書寫的報告應有上級醫師的簽名。

　　（四）對內鏡檢查結果，一方面要尊重病人對疾病的知情權，另則應當注意保護性醫療制度，不便于告訴病人的病情，應如實告訴其委托人。

　　（五）報告書寫字跡清楚，術語規范，不得私自涂改，報告簽字后生效。

　　二、內鏡檢查報告的格式

　　（一）手寫式

　　1．表格式：即按解剖部位，寫上可能發生的病變，檢查結束后，醫生在表格上打圈或打鉤，此類報告醫生書寫方便，但過于簡單，千篇一律，缺乏個性化。

　　2．描寫式：即對內鏡所見，按解剖部位用規范語言進行描述，最后書寫結論。

　　（二）電腦打印式

　　先制作電腦軟件（即基本模塊），對共同部份，可以直接粘貼，不必每一字均需書寫；對個性化部分可以書寫補充，此類報告可圖文并茂，便于貯存與統計。但對資料管理應注意有備份，防止病毒侵襲，釀成文件失落、資料丟失后果。

　　三、各類內鏡報告書寫的要求

　　（一）上消化道內鏡

　　1．應分別描述食管、胃與十二指腸部位的內鏡所見，不得遺漏，若由于病變等原因，未檢查到的部位應予說明原因或補救措施（如復查內鏡或作胃腸鋇劑檢查等）。

　　2．要正確描述病變的部位，應以解剖標志為準，賁門部、胃角、小彎等，除食管病變可用距門齒幾厘米外，其它部位不得用數字來描述病變的部位。

　　3．對每一個病變，應描寫其大小、形態、黏膜色澤等改變，對凹陷性病變應注意周圍黏膜的變化。

　　4．對性質已確定的病變，如潰瘍、腫瘤等，應給予分類與分級。

　　5．若作活檢、染色等檢查，應在報告中予以說明。

　　（二）內鏡下介入治療報告

　　1．病變的部位、大小、分期、分級。

　　2．所使有的器械：型號、術前準備藥品與劑量。

　　3．操作過程：記錄所用器械功率指標（如W）等。

　　4．治療是否達到如期之目的。

　　5．有否即時并發癥（如出血、穿孔等）。

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