茲有本人###（身份證號(hào)碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進(jìn)行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)###元及向本人支付一次性補(bǔ)償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動(dòng)關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的'票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用，不再提起勞動(dòng)仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由###（與本人關(guān)系，身份證號(hào)碼：###）代為書寫，是本人真實(shí)意思的表示。
承諾人：XXX
二○○九年X月X日
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